Binnen de Zorgverzekeringswet zijn in 2017 de te verwachten bruto kosten 46 miljard euro. Door relevante partijen in zorg en politiek wordt voor de doelstellingen van triple aim ingezet op het regionaal per populatie regelen, samenwerken, bekostigen en contracteren van curatieve zorg. Dit wordt populatiebekostiging met regiocontractering genoemd.
Een beschouwing
–Grens populatie. Wie behoort er tot een regio of populatie? Wie bepaalt die grens? Is dat de overheid, de zorgverzekeraar, de patiëntfederatie of de samenwerkende zorgaanbieders?
–Hoofdaannemer. Binnen deze nieuwe bekostiging is één partij hoofdverantwoordelijk. Maar welke partij is dat? Zijn dat de regionale zorgaanbieders? Het regionale ziekenhuis of de huisartsen coöperatie? Of de regionale overheid?
–Contractpartners. Welke partijen doen er mee in het nieuwe regionale zorgcontract? Binnen de eerste lijn werken al acht disciplines. Maar ook andere sectoren, zoals ziekenhuizen, GGZ, ziekenvervoer en de regeling voor genees- en hulpmiddelen horen bij de curatieve sector. Dat wordt ingewikkeld. En als er een contract is gesloten met een grote zorgverzekeraar, gaan de overige acht grote zorgverzekeraars en al hun risicodragende zorgconcerns het regionale contract overnemen?
–Hoogte regiobudget. Wat wordt het te besteden regiobudget per patiënt van de populatie? Het idee is om de huidige kosten van de totale landelijke populatie toe te rekenen naar de kosten van de regiopopulatie. Met vereveningskenmerken, zoals ZiN gebruikt bij de risicoverevening? Binnen het huidige stelsel heeft in het kader van de verevening tot en met 2017 al een herverdeling van gezond naar ongezond plaatsgevonden. Oplopend nu bijna 15 miljard, ofwel 38% van de totaal geraamde uitgaven. Dit ten behoeve van 4,35 miljoen chronisch zieken met voorspelbaar hoge kosten. Maar niemand heeft nog berekend of een nieuwe grensbepaling van een regio een (nieuwe) kans kan geven op risicoselectie. En welke invloed heeft het aanwezig zijn van veel chronisch zieken in de populatie op de vaststelling van het regiobudget? De vereveningskenmerken kunnen wel geschikt zijn voor een eerlijke kostentoewijzing voor de verzekeraars, maar dat betekent nog niet dat ze ook geschikt zijn om de zorgzwaarte van de zorgverlener op de juiste waarde te schatten, dan wel te betalen.
–Verdeling opbrengst. De gezamenlijke besparingen van het nieuwe contracteren per regio, worden, na afloop van het contract, zo is de theorie, verdeeld tussen zorgverzekeraars en de regionale zorgaanbieders (shared savings). Dit lijkt moreel zeer discutabel. Immers we leven in een tijd dat bijvoorbeeld nog 12% van de kinderen in relatieve armoede moet opgroeien, dat 11% (bij migranten 30%) van de bevolking nog laaggeletterd is, dat 734.000 huishoudens onder de armoedegrens leven, dat het aantal daklozen is gestegen tot ruim 30.000 en er een groot verschil is in levensverwachting tussen hoog- en laagopgeleiden, bij mannen zelfs 7 jaar. Daarnaast moeten de zorgondernemers zich wel realiseren dat de inkoopprijs na dat winstgevende jaar zal dalen, waarbij deze prijsdaling ‘doelmatig’ zal worden genoemd. Het inkomen van zorgverleners, inclusief eventuele terugvordering bij overschrijding, is, met uitzondering van medisch specialisten in een maatschap (MSB), overigens al via andere wegen genormeerd en gemaximeerd. De prijs van zorg wordt vooraf berekend en gecontracteerd, zonder winstdeling (achteraf).
– “Triple Aim”. Populatiebekostiging wordt steeds in verband gebracht met meer doeltreffende en doelmatige zorg. Met bekostiging van uitkomstindicatoren (door wie te bepalen?) en met de filosofie dat verbeteren van kwaliteit samengaat met verlaging van kosten en verbeteren van de gezondheid van de inwoners. Met een belangrijke taak voor preventie. Maar collectieve preventie, bewegingsprogramma’s, het terugdringen roken/alcohol en het introduceren van een vet/suiker/zout taks kunnen beter landelijk worden geïnitieerd. Met nadien een in elke regio solide uitvoering van het leefstijlprogramma. Het streven naar gezonder gedrag, in en buiten de eigen regio, is niet discutabel, maar dat dit gefinancierd moet worden uit de pot van de curatieve zorg vind ik wel discutabel (zie film over 20.000 tabaksdoden per jaar, zie film over CVR-preventie). Moet juist de overheid, de filmpjes gezien hebbend, niet een veel grotere rol hebben?
–Vrijheid burger. In deze tijd van te leveren vraaggestuurde zorg, met shared decision making, met het laten meetellen van klantervaringen bij het beoordelen van prestaties, in hoeverre is er een acceptatie door de burger van de populatiegrens? En acceptatie van de gecontracteerde aanbieder(s)? Is de opkomst van de restitutiepolis niet juist een signaal dat de burger zelf de aanbieder wenst te kiezen, soms binnen, zo nodig buiten de populatiegrens?
En nu?
Populatiebekostiging betekent het herverdelen van landelijk budget naar de regio. Samen met het verschuiven van risico’s in de richting van de regionale zorgorganisatie. Het alternatief voor deze regiobekostiging is de bekostiging ‘gewoon’ landelijk centraal te regelen. Zo nodig met een regionaal sausje. De minister beslist altijd al over de omvang van het basispakket. Dat moet uiteraard zo blijven. Landelijke hoofdlijnakkoorden tussen aanbieders, zo nodig integraal (via ‘ontschotting’) te regelen, voorkomt versnippering en garandeert een goed transparant kostenoverzicht. Uiteraard moeten zorgaanbieders in de regio samenwerken. Maar ook hier zijn het meestal de landelijke zorgprogramma’s en de standaarden die maatgevend voor deze samenwerking zijn. Landelijke zorgstandaarden, per beroepsgroep opgesteld, moeten juist voorkomen dat er sprake is van regionale willekeur. Het gunstige effect van regiobekostiging wordt danig overschat. Wie zit er op (nog) een nieuwe decentralisatie te wachten? Vooralsnog zijn er bij de “populaire” regiobekostiging meer vragen dan antwoorden.