Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2)

De randvoorwaarden bij praktijkverkleining gaan over de inzetbaarheid van mensen en middelen om de huisartsencapaciteit te vergoten en de praktijk zo nodig te reorganiseren na een heroriëntatie hoe goede kwaliteit van huisartsenzorg is te borgen. De praktijk houdende huisarts wil al langer via praktijkverkleining meer tijd besteden aan zorg voor zijn patiënt (blog). Maar de ambitie van huisartsen om juist praktijkhouder te worden lijkt af te nemen. De groei van de laatste 10 jaar in het aantal huisartsen komt, zoals gesteld, vrijwel volledig voor rekening van waarnemers en huisartsen in dienstverband (hidha). Daar waar het aantal praktijkhouders amper toeneemt. Leidende vragen voor de toekomst zijn:

• Wenst de burger in de toekomst nog steeds een vaste huisarts? En wenst de burger zich bij deze huisarts in te schrijven?
• Wenst de toekomstige huisarts voor de dagzorg een vaste patiëntenpopulatie? En wenst de huisarts zelf een leidende rol op zich te nemen om deze praktijk organiseren?

Een eigen huisarts met een vaste praktijk heeft met inschrijving van patiënten op naam en met een individueel af te sluiten zorgcontract binnen het huidige zorgstelsel als een soort navelstreng een directe contractuele band met burger en samenleving. Een band die verder gaat dan een arts-patiëntrelatie. Want deze relatie tussen arts en patiënt kán ook bestaan, min of meer duurzaam, als het huisartsenwerk in een bestaande praktijk wordt verricht door een vaste waarnemer/hidha. Eerdere blogs gingen over het aantal benodigde huisartsen (blog), over hun financiële toekomst (blog) en over het feit dat het zorgaanbod afgestemd dient te zijn niet op een beleidsnota maar op de daadwerkelijke beschikbaarheid van hoofd en handen (blog). Praktijkverkleining normatief berekend moet in de praktijk dan wel een op een hand in hand gaan met méér praktijkhouders. Wat nodig is, zijn dus extra praktijkhouders en extra budget.

De mensen: een goed praktijkteam

Primair heeft praktijkverkleining het doel dat de huisarts/praktijkhouder zelf meer tijd heeft voor patiëntenzorg. Daarnaast zijn doktersassistentes en praktijkondersteuners onmisbaar. Maar invulling van het ‘ideale’ personele plaatje (fte) in een praktijk hangt af van diverse factoren. Zoals de zorgzwaarte van de praktijk, de wens van de patiënt, de beschikbaarheid van ondersteunend personeel binnen het team, de afhankelijkheid van vergoeding van de verzekeraar en de wens van de huisarts. Voor een gewenste inzet daarnaast van een verpleegkundig specialist en/of physician assistant gelden dezelfde voorwaarden. De zorginhoud is leidend, de zorgorganisatie en bekostiging zijn volgend. En vice versa: als randvoorwaarden niet zijn geregeld, volgt neerwaartse aanpassing van het aanbod. Kennis van de kostprijs huisartsenzorg biedt hierbij uitzicht op de echte oplossing (blog/blog).

De middelen: de kosten van praktijkverkleining

Het gaat in onderstaande berekening niet om de absolute kosten van huisartsenzorg, noch om de “soll”-kosten van noodzakelijke zorg en praktijkvoering (blog). Het gaat hier om de berekening van de relatieve meerkosten als, met de huidige rekennorm in 2018 als uitgangspunt, de normpraktijk van de huisarts wordt verkleind van 2095 naar 1800. Met als tweede vraag hoeveel extra praktijkhouders er dan nodig zijn.

In tabel: (via macro..)

In tabel: (via micro..)

Investering in het praktijkhouderschap geeft risico’s

Citaat Roelof Moes (huisarts/discussielijst: geplaatst met toestemming): “Een sollicitatie voor het praktijkhouderschap voor een apotheekhoudende plattelandspraktijk in ons gebied impliceert in feite ook dat men tevens bereid is een bedrag te investeren in het praktijkgebouw en inventaris. Dit zijn in de meeste gevallen bedragen tussen de half en meer dan een miljoen euro per gevestigd huisarts. Dit nog afgezien voor het bedrag dat aan goodwill voor de apotheek betaald moet worden. Vanwege het te investeren bedrag is eigenlijk altijd financiering door een bank noodzakelijk, dit naast het feit dat indien geen eigen vermogen wordt ingebracht de te betalen rente beduidend hoger ligt. De keuze voor het praktijkhouderschap betekent in feite vervolgens dat men vele jaren ‘vast’ zit. De aflossing bij een bank moet veel sneller (vaak binnen 20 jaar) dan de termijn van de fiscale afschrijving die voor het praktijkpand 30-50 jaar is en vervolgens ook nog beperkt is tot de 50 % van de WOZ- waarde. Op de grond waar het praktijkpand staat kan geen fiscale afschrijving plaats vinden. Het gevolg is dat er gedurende de loopbaan van een huisarts steeds meer ‘eigen geld’ gaat zitten in het praktijkpand, waarvan het nog maar afwachten is of dit ‘spaargeld’ er ooit weer uit komt.  De realiteit is namelijk dat een praktijkpand veel minder waardevast is dan een gewone woning waarin wordt geïnvesteerd. Het reeds stoppen na enige jaren zal alleen al vanwege de gedane investeringen in praktijkpand en inventaris nagenoeg altijd leiden tot een financiële strop. Hier komt dan in veel gevallen ook nog de goodwill voor de apotheek bij. Voor het bedrag dat voor de goodwill voor de apotheek is geleend, geldt dat dit binnen vijf jaar afgelost moet worden terwijl hier ook de fiscale afschrijving tien jaar is. Dit alles kan leiden tot forse liquiditeitsproblemen in de beginjaren van de huisarts. Lang niet iedereen durft dit financiële avontuur aan, temeer daar de zorgverzekeraars door de jaren heen slechts in 1 zaak zeer consequent zijn en dat is: geen financiële toekomstzekerheid bieden”. Mijn eigen accountant bevestigt de fiscale aspecten van deze analyse en voegt eraan toe dat vanaf 1 januari 2019 voor praktijkhouders die vanuit een Besloten Vennootschap opereren zelfs een afschrijvingsbeperking tot 100 % van de WOZ-waarde (in plaats van 50 %) geldt.  Bovendien wordt er, naar ik begrijp, ook bij de huidige overdracht van reguliere niet-apotheekhoudende praktijken bij 30-40% van de overdrachten goodwill berekend. Waarbij de hoogte van de goodwill afhankelijk is van de gewenste vestigingsplaats en de verhouding rendement/investering. Los van de ratio en moraliteit aangaande goodwill, is er geen wettelijke regeling die het betalen van goodwill verbiedt.

Marginale vergoeding voor het ondernemersrisico

Aan de basistarieven huisartsenzorg is door de NZa als compensatie voor het ondernemersrisico van praktijkhouders een component toegevoegd: VGREV ofwel de Vergoeding Gederfd Rendement Eigen Vermogen. Maar de hoogte van deze VGREV-component (1.775 euro per normpraktijk: praktijkkostenonderzoek 2015, tabel 34, pg. 54) volstaat niet als vergoeding van het echte ondernemersrisico (blog/blog/blog + bijlage over het kostenonderzoek: punt 12 en 20).  Praktijkhouderschap is een financieel avontuur: voor nieuwkomers, maar ook voor reeds gevestigde huisartsen (blog/blog).

Conclusie

Voor een substantiële praktijkverkleining zijn een extra (geoormerkt) budget (zie tabel + blog) en méér praktijkhouders nodig (blog). Naast méér praktijkhouders is ook een betere regionale spreiding nodig. Dit kan worden gerealiseerd via het afgeven van vergunningen door de decentrale overheid. Met bij vestiging van huisartsen voortaan geen vrije markt meer, maar binnen een gereguleerd zorgstelsel ook een gereguleerde markt. Concluderend betekenen deze veranderingen investeringen in opleiding (in aantal huisartsen en in ondernemerschap van een huisartsenpraktijk) en investeren in een nieuw (regionaal) vestigingsbeleid. Zodat op deze wijze sturend het werkklimaat voor praktijkhouders, en hun zorg voor hun 1800 patiënten, in het hele land gunstiger wordt. Bij deze noodzakelijke beleidsveranderingen zijn door de beroepsgroep van huisartsen nu vier drempels te nemen (blog).  Dit betekent parallel aan een herformulering in 2018 van de Toekomstvisie 2022 zaken doen met huisartsen onderling, met verzekeraars (contract!) en met de overheid (centraal/decentraal + toezichthouders). Alles ten dienste van goede toekomstbestendige 24/7 zorg voor de burger onder voor de huisarts verantwoorde werkomstandigheden in een acceptabel ondernemingsklimaat.