Besluiten over het basispakket van verzekerde zorg in de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden genomen door de minister. Toezichthouder Zorginstituut Nederland (ZiN) adviseert vooraf de minister welke zorg er wel/niet in de basisverzekering thuishoort. Dit wordt het pakketadvies genoemd, als onderdeel van de toezichthoudende taak: pakketbeheer. Omdat het gezondheidszorgbudget grenzen kent, moeten binnen deze grenzen steeds weer keuzes worden gemaakt. Alvorens richting de minister met een pakketadvies te komen, heeft ZiN eerst overleg met relevante partijen. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van een deliberatief proces, waarbij iedere partij inbreng heeft. Met als uitgangspunten en voorwaarden bij het overleg: relevantie, openbaarheid, reviseerbaarheid en regelgeving. Deze partijen zijn het ZiN zelf, zijn Adviescommissie Pakket, de Wetenschappelijke Adviesraad, patiëntorganisaties, zorgprofessionals, zorgaanbieders, fabrikanten en zorgverzekeraars.
Pakketcriteria
Elk advies van ZiN is een integrale afweging waarin zij de pakketcriteria effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid, uitvoerbaarheid almede andere relevante argumenten toetsen. Kosteneffectiviteit zet de kosten af tegen de effecten van een behandeling en laat zien bij welke optie de burger de meeste “waar krijgt voor je geld”. Bij het toetsen van de vier pakketcriteria gaat ZiN op zoek naar antwoorden op de volgende vragen:
- Is er sprake van een belangrijk gezondheidsprobleem?
- Is er een behandeling die dit probleem kan oplossen?
- Staan de effecten van de behandeling in een redelijke verhouding tot de kosten?
- Liggen de kosten van de behandeling buiten het bereik van de patiënt en binnen het bereik van de samenleving?
Er zijn recent bij twee van de vier pakketcriteria rapporten verschenen: rapport effectiviteit, en rapport kosteneffectiviteit. In dit laatste rapport wordt kosteneffectiviteit gekoppeld aan ziektelast. Met als beoordeling: hoe hoger de ziektelast (schaal 0-1), hoe meer we bereid zijn te betalen voor gezondheidswinst (uitgedrukt in kosten per QALY: Quality Adjusted Life Years). Bij lage ziektelast is de referentiewaarde voor maximale meerkosten: tot 20.000 euro per QALY. Bij de hoogste ziektelast is dat tot 80.000 euro per QALY.
Zorgvuldigheid
In het voorwoord schrijft ZiN dat ook de context van maatschappelijke opvattingen ten grondslag liggen aan de pakketcriteria. Het pakketadvies is niet louter een invuloefening van technische informatie over objectieve criteria. Nee, ZiN stelt zich als taak om in een zorgvuldig proces een juist evenwicht te vinden tussen wat maatschappelijk wenselijk en wat maatschappelijk mogelijk is. Over pakketadviezen zal ook altijd discussie zijn, omdat niet alles wat kan, ook kan worden betaald (via de basisverzekering). Interessant is de vraag in hoeverre bij het dossier van pakketbeheer politieke sturing aanwezig is? Het antwoord weten we niet omdat de notulen van overleg tussen ministerie en toezichthouder niet gepubliceerd worden. Bij een ander ministerie was er wel politieke sturing richting een onafhankelijk wetenschappelijk onderzoeksbureau dat nut en haalbaarheid van beleidsvoornemens moest onderzoeken (column). Vandaar dat ik deze vraag toch stel.
Complexiteit
Kunnen we de zorg in de toekomst nog betalen? En wordt in de zorg het beschikbare geld ook eerlijk verdeeld? De eerste vraag moet politiek beantwoord worden. Bij het antwoord op de tweede vraag heeft ZiN een belangrijke taak. Een eerlijke verdeling van gelden is immers nodig omdat het zorgstelsel voor een belangrijk deel sociale waarborgen van solidariteit heeft. Om een rechtvaardig pakket samen te stellen, zijn keuzes noodzakelijk, waarbij alle burgers betrokken moeten zijn. Ja, dat is complex: het rapport heeft niet voor niets de woorden wikken en wegen in de titel staan..
Eerdere blogs gerelateerd aan dit onderwerp
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
16.08.2017: Voor deze film hoef je niet naar de bioscoop
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen?
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen
Actualiteit-I
Is de rol van de gezonde premiebetaler bij het maken van keuzes binnen het pakketbeheer wel goed in beeld? Bij de regeling van de risicoverevening is er per 2018 een introductie geweest van een risicoklasse voor gezonde verzekerden. Dat betekent dat de zorgverzekeraar van ZiN minder compensatie krijgt voor zorgkosten bij veel gezonde verzekerden. Maar deze gezonde verzekerde betaalt bij dezelfde verzekeraar voor hetzelfde pakket wel dezelfde nominale premie als zijn zieke collega polishouder. Mag de gezonde verzekerde dan ook meepraten over besteding van zorggelden? Een ander opmerkelijk feit vond ik het ontbreken van uitspraken van ZiN over de vier pakketcriteria ten aanzien van eHealth. Zeker nu ZiN in 2017 heeft gesteld: “Terwijl de zoektocht naar nieuwe methoden doorgaat, is er nog steeds een tekort aan ‘bewijs’ voor eHealth. De beoordeling van de kwaliteit van eHealth-toepassingen heeft daarom de laatste tijd bijzondere aandacht. Gebrek aan inzicht in de kwaliteit van eHealth-toepassingen wordt door actoren als een belemmering ervaren voor het gebruik. Er is behoefte aan reductie van de onzekerheid voorafgaand aan het inzetten van nieuwe toepassingen”. EHealth zal nog wel de aandacht hebben van de toezichthouder, maar ook zag ik het onderwerp niet op de werkagenda van ZiN staan. Terwijl het zorgveld grote behoefte heeft te weten (blog) wat bij eHealth wel en wat niet de toetsende criteria van pakketbeheer kan doorstaan.
Actualiteit-II
In het publieke debat rond pakketadviezen over bijvoorbeeld stoppen met roken en de behandeling van alcoholverslaving, komt vaak het argument naar voren dat een behandeling niet zou moeten worden vergoed wanneer die nodig is als gevolg van het eigen ongezonde gedrag. Het antwoord daarop van ZiN is:” Niet alleen is een oorzakelijke relatie lastig aantoonbaar, de vraag is ook in hoeverre het hier gaat om verwijtbaar gedrag. Is er bij roken of zwaarlijvigheid sprake van een bewuste keuze waarbij mensen de consequenties beseffen? En zou men dan ook moeten stoppen met het vergoeden van de behandeling van sportletsels, terwijl hier juist sprake is van gewenst gedrag? Juist om dit soort discussies te vermijden bepaalt de Zorgverzekeringswet (artikel 15, lid 2) dat “de zorgverzekeraar niet bevoegd (is) een verzekerde prestatie geheel of gedeeltelijk te weigeren indien het intreden van het verzekerde risico aan de verzekerde zelf is te wijten.” Hier geldt dus een uitzondering op artikel 952 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, dat stelt dat een verzekeraar niet hoeft uit te keren wanneer schade het gevolg is van risicovol gedrag van de verzekerde. Op deze wijze is in wetgeving solidariteit tussen mensen met een gezonde en een ongezonde levensstijl vastgelegd. Het ‘eigen schuldargument’ heeft in pakketadviezen van het Zorginstituut daarom nog nooit een rol gespeeld”. Juist daarom is het noodzakelijk om het probleem van de ongezonde leefstijl niet primair op de zorgmarkt op te lossen, maar bij de overheid. Laat de regering maatregelen treffen richting die bedrijven die het op de markt brengen van ongezonde producten als verdienmodel hanteren (blog/blog). En laat hen opdraaien voor de zorgkosten die daar uit voortvloeien (voorbeeld deze week/voorbeeld deze week).
Actualiteit-III
Per 2019 komen er waarschijnlijk weer een aantal wijzigingen in het basispakket, waaronder vergoeding van een ‘gecombineerde leefstijlinterventie’ voor mensen met een gezondheidsrisico door overgewicht (blog), verruiming van zittend ziekenvervoer, vergoeding van oefentherapie bij COPD vanaf de eerste behandeling. Daar staat tegenover dat er ook weer wat uit het pakket gaat. Namelijk vitaminen, mineralen en paracetamol 1000mg. Op 27 juni a.s. gaat het kabinet hierover besluiten (agenda). Ook bij dit agendapunt heeft ZiN voor de minister een pakketadvies geschreven. Ik sluit deze blog af met het letterlijke citaat (pg. 22) van dit advies. Met hier de eerste reacties uit het zorgveld: een/twee.
Voorbeeld 1: effectief en kosteneffectief, maar zwaarwegende redenen om niet te vergoeden
Vitaminen, mineralen en paracetamol 1000mg
In december 2016 bracht het Zorginstituut een pakketadvies uit na een vraag van de minister of deze middelen nog thuishoren in het verzekerde pakket op grond van het criterium noodzakelijkheid.
Vergaarde informatie
- De ziektelast is wisselend voor een aantal ziektebeelden waarvoor deze middelen worden voorgeschreven. Bijvoorbeeld bij osteoporose (indicatie vitamine D met calcium) is deze niet heel hoog, maar bij een botfractuur ontstaat wel een hoge ziektelast. Die kan voorkomen worden door het innemen van vitamine D met calcium.
- Alle middelen zijn effectief en kosteneffectief (omdat de kosten vaak laag zijn en het effect goed).
Dus er is sprake van een gunstige kosteneffectiviteit. Relevante vraag: zijn er zwaarwegende redenen om toch niet te vergoeden?
Argumenten voor vergoeding
- Er is stapeling van kosten (eigen risico, meerdere aandoeningen)
- De middelen worden veelal voorgeschreven aan kwetsbare groepen mensen (vaak ouderen).
- De middelen zijn medisch noodzakelijk: niet vergoeden leidt tot gezondheidsschade omdat mensen ze dan mogelijk niet nemen.
- Er is geen goede begeleiding wanneer mensen de middelen zelf gaan kopen en gebruiken.
Argumenten tegen vergoeding
- De kosten zijn vaak erg laag (minder dan 50 euro per jaar).
- Veel van deze middelen zijn in de vrije verkoop (drogist) te koop tegen vaak nog lagere kosten.
- Vergoeding via verzekering maakt onnodig duur door vergoeding per receptregel.
- Middelen kunnen worden gezien als zelfzorgmiddel en worden vooral preventief ingezet (eigen verantwoordelijkheid).
Weging argumenten en advies van het Zorginstituut
De argumenten tegen vergoeding wegen zwaarder dan de argumenten vóór vergoeding. Het belangrijkste argument is dat een deel van deze middelen ook bij de drogist vrij verkrijgbaar is. Geadviseerd wordt om deze groep middelen uit het pakket te halen.
Hoewel het Zorginstituut van mening is dat ook andere (goedkope) middelen die alleen bij de apotheek verkrijgbaar zijn, zouden kunnen uitstromen, is er bij stakeholders weinig draagvlak voor dat advies. Voorgesteld wordt een maatschappelijke discussie te voeren over de vraag wat voor eigen rekening mag komen. Waar begint de solidariteit van een zorgverzekering? Het Zorginstituut heeft vanwege een gebrek aan draagvlak niet geadviseerd om de groep middelen die weliswaar goedkoop zijn, maar niet verkrijgbaar in de vrije verkoop, uit te laten stromen.