De afgelopen week vond in de Balie in Amsterdam een interessant debat plaats over de crisis in de GGZ tussen de hoogleraren Damiaan Denys en Jim van Os. Damiaan Denys is filosoof en hoogleraar psychiatrie aan de UvA en sinds 2016 voorzitter van de NVVP. Zijn interview aan NRC “Het is niet normaal om mooi en succesvol te zijn en alles onder controle te hebben” maakte veel los. Jim van Os is epidemioloog en psychiater en lid van de KNAW. In NRC schreef hij samen met Menno Oosterhoff een kritische reactie op het interview met Denys: “Zet psychisch probleem niet weg als gezeur” (blog). In onderstaand kader mijn verslag van het debat, waarbij de hoogleraren het op veel punten (toch wel) met elkaar eens waren. Welke hulp kan de GGZ-patiënt vanaf 2019 verwachten? En rol van de huisarts? Wat is hier nu de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plek? Zonder overigens (zelf) het antwoord te weten…
Verslag debat de Balie Amsterdam: 16 januari 2019
|
Quotes uit het debat: “Nederland neemt met 26 psychiaters per 100.000 inwoners de 3e plaats op de wereldranglijst in en heeft de hoogste GGZ-uitgaven in Europa. Ondanks de vele hulpverleners tóch wachtlijsten en meer verwarde personen. Sociale factoren bepalen steeds meer de richting van de psychiatrie: 1. Individualisering (“de selfies”) 2. Technologie geeft de illusie van controle 3. Virtualisering geeft een fictieve irreële omgeving. Zijn er méér verwarde personen gekomen of zijn we abnormaliteiten minder gaan verdragen? 4 op de 10 mensen heeft psychisch probleem (1 op de 5 angst; 1 op de 6 depressief). Algehele uitputting? Elke generatie moet zich verhouden tot het lijden: maar het lijden wordt óf ontkend óf verheerlijkt (slachtoffercultuur). We zoeken ziektebeelden op om het lijden te rechtvaardigen, soms terecht, soms onterecht. Er is een crisis in de GGZ. Er is een verband tussen cultuur en de druk op de GGZ. Onderzoek Nemesis 1996 en 2016 heeft dezelfde uitkomst: 20% van de bevolking kwakkelt in een jaar met de geestelijke volksgezondheid. Er is dus géén toename van de GGZ-problematiek, er is géén epidemie. Er is wél een verandering van de perceptie. De run op de GGZ is gelijk op gegaan met het introduceren van de marktwerking (2006). Omdat met een jaarprevalentie van 20% de zorgvraag oneindig is. Tot 2006 bezocht 3,5% van de bevolking de GGZ (kosten 2,4 miljard), in 2010 was dit 7% (kosten 6,6 miljard). Met marktwerking kwam er zo een verdubbeling van het aantal mensen in de GGZ. Wat we dan nu zien is een onderbehandeling van de ernstige GGZ-problematiek en een overbehandeling van de milde GGZ-problematiek. Dit heeft een geïnstitutionaliseerde ondoelmatigheid gegeven. Dus: 20% heeft GGZ-klachten, waarbij 6% echt ziek is en 14% een milder beeld heeft. Kijkend naar de GGZ kosten per 800 PC3 regio’s dan verschillen de GGZ-kosten per regio een factor 10. Een verschil wat maar ten dele kan worden verklaard vanuit het begrip ziekte. Maar wat ook opvalt: binnen die regio’s verandert er niets, je kunt ze net zo goed elk jaar dezelfde zak geld geven. Hier is geen marktwerking. Er zijn voor de uitkomst van behandeling 7 bepalende factoren (pathofysiologische afwijking, verlies van betekenis, schadelijke dysfunctie, sociaal construct, onvermogen het goede leven te leiden, omgaan met beperkingen, familiegelijkenis). De uitkomst van de GGZ-behandeling is dus maar ten dele afhankelijk van de competentie van de behandelaar! De capaciteit en het budget van de GGZ reikt maar tot 6% van de vragen, maar dan moet zij ook worden ingezet voor deze 6% echt zieken. De overige 14% heeft gemiddeld een milder beeld. Feitelijk is het een spectrum, een geleidelijke overgang, met méér of minder ziek zijn: het is dus onmogelijk een scherpe grens te trekken in de GGZ tussen ziek en niet ziek. Geen discussie ook voeren over zo’n specifieke grens ziek-niet ziek. Zinvoller is te kijken in welke mate er een zorgbehoefte is en wat er via de e-community (publieke GGZ) aan te doen is. Met de beperkte GGZ-capaciteit vraagt deze 14% natuurlijk ook om hulp. Maar biedt dat aan via een publieke oplossing. Somatiek kent een wet publieke gezondheid, waarom GGZ dan niet? Er moet een laagdrempelige mogelijkheid zijn om met hulp van ervaringsdeskundigen te komen in de GGZ tot zelfbehandeling: e-community, zoals proud2bme, psychosenet.nl etc. Deze websites trekken 5 miljoen bezoekers per jaar en kosten weinig. Op deze websites zie je een ingaan op duiding van klachten, een leren omgaan met de eigen kwetsbaarheid, in een (lang) proces van acceptatie. In de psychiatrie is er niet zoals in de somatiek een eindpunt. Niet “behandelen” en maar doorbehandelen, maar stapsgewijs werken in een proces van méér acceptatie: de mens is per definitie niet volmaakt. Waar gaat het GGZ-zorggeld nu naar toe? Vier grote verzekeraars geven het grootste deel van hun GGZ-budget aan de 5 grootste mega-instellingen. Hierdoor verschraalt de kleinschaligheid, deze kleinschalige aanbieders hebben met dit beleid het nakijken. In West Nederland het ergste: daar zit 1 grote verzekeraar die zakendoet met maar 2 grote GGZ-instellingen. Met een perverse prikkel: je moet ziektebeelden vaststellen. Als je iets geen ziekte noemt, krijg je geen geld. In 2008 werd ons door VWS gezegd: de zorg wordt onbetaalbaar. Wat gebeurde is dat de overheid het risico doorgaf aan de verzekeraars en de verzekeraars zijn vervolgens kostengedreven gaan contracteren. Goed functionerende vakteams zijn opgeheven, want dat kost te veel. Er is gekapt zonder oog voor de gevolgen. In Nederland nemen de sociaaleconomische verschillen toe en daardoor wordt populatie gemiddeld ongezonder. Dus moeten we ook aandacht geven aan het opheffen van deze sociaaleconomische kloof (blog). Met het woord “kwaliteit” kunnen we niets, al die vragenlijsten. Vorm met elkaar een tegenmacht, ook MIND, en niet meewaaien met de winden van de kwaliteitswaanzin. Ook de beroepsverenigingen hebben zich teveel laten inpakken door VWS. De professionals zijn stelselmatig buiten de grote beleidsbeslissingen in de GGZ gehouden. Vijf oplossingsrichtingen: 1. Publieke GGZ, nu informeel al groeiend, moet worden erkend. Zodat meer mensen dan nu met een psychisch probleem weten waar ze terecht kunnen 2. Meer gemeenten moeten gaan werken met “recovery college”, betaald via de Wmo. Meer samenwerken met ervaringsdeskundigen. Draait goed in Zwolle, Utrecht, Eindhoven, maar breidt dat uit 3. Laat huisartsen en de PO-GGZ samen met partners in een wijkteam een “eigen GGZ” hulp organiseren (zie verder) 4. Zorg dat het personeel in de GGZ behouden blijft. De werkdruk is nu hoog, het werkplezier neemt af, er ontstaat uitval. Personeel loopt weg, dan wel heeft geen interesse bij de GGZ te gaan werken, waardoor de druk van de overblijvers nog hoger (te hoog) wordt. Geef hen het werkplezier terug, laat ze autonoom het werk doen, verlos ze van het juk van de formulieren 5. Geef kinderen op de lagere school mentale weerbaarheidstraining. Geef ze filosofie, zodat ze kunnen leven met “het tekort”. Ook anderen benoemen in de literatuur het belang van een “mentale schijf van vijf” en een verplichte “mentale gymles” in het basisonderwijs |
Huidige GGZ-(markt)problematiek
Naast de in het kader beschreven punten zijn de GGZ-perikelen al vaak beschreven. Het (nog) niet ondertekenen door de VNG (gemeenten) van het hoofdlijnenakkoord GGZ (hier/hier), er zijn nota bene 13 (!) partijen die meepraten over dit akkoord, de wachtlijsten met name in de specialistische GGZ, wachtlijsten die nota bene bestaan terwijl er 300 miljoen euro niet wordt uitgegeven, het doen aan wachtlijstinventarisatie (NZa) zonder dit te relateren aan de zorgplicht (verzekeraar), er is onvoldoende grip op verwardheid (blog), het uit de markt drukken van kleinschaligheid, de blijkbaar eindeloze en zinloze strijd met de ROM-data, waarde gericht GGZ gaan inkopen (Menzis) terwijl niet alleen de zorgaanbieder verantwoordelijk kan worden gesteld voor de uitkomst (blog), de invloed van de context op het GGZ-lijden, de hulpvraag niet meenemen in de beloning maar de beloning exclusief toespitsen op de productiemal met 300 GGZ-diagnosen, de aanpak met ‘het diagnose-EBP-richtlijn-ROM-symptoomreductiemodel’ (citaat van Os), een te ver doorgeschoten superspecialisatie in de GGZ, waarbij patiënten met co-morbiditeit van het kastje naar de muur worden gestuurd, complexe problematiek is niet aantrekkelijk voor instelling maar ‘labels uitdelen’ (ADHD en ASS) juist wél, onduidelijkheid over wie, wanneer, hoe de sector uit de crisis gaat halen, weer uitstel van de bekostiging van de acute GGZ terwijl de Wet Verplichte ggz al ingaat per 2020, en terwijl de acute GGZ ook een onderdeel is van de integrale acute zorg, tot slot, bedenk dat de financiering van de GGZ vanuit maar liefst vier stelselwetten plaatsvindt. Psychiater Esther van Fenema (Medisch Contact, 23.08.2018): “De ggz is al jaren een hoofdpijndossier en het gaat nog steeds niet goed. Talloze taskforces en rapporten moeten als vijgenbladeren het dreigend failliet van de sector verhullen”. Wat voor mij in het debat nieuw was, was de mededeling van Jim van Os dat zorgverzekeraars wel geld willen steken in publieke GGZ, maar dat dit van toezichthouder NZa niet zou mogen. Citaat van Os: “je mag in Nederland niet aan anonieme zorgverlening doen, van de NZa moet je iemand een rekening kunnen sturen. Een website/e-community financieren dat mag een zorgverzekeraar niet”. Is het dan allemaal kommer en kwel in de GGZ? Nou, dat dan ook weer niet als we dit rapport lezen. Met als conclusie (juli 2018): “de toegang tot gespecialiseerde ggz is in Nederland goed geregeld in vergelijking met andere landen en kennen we relatief weinig gedwongen opnames. Ook is de opnameduur gemiddeld korter dan in het buitenland en is het aantal heropnames na crisisopnames (ongeplande zorg) in Nederland lager dan in de andere onderzochte landen”.
De wachtlijsten in GGZ
De wachtlijstproblematiek in de GGZ komt, de berichten volgend (hier/hier/hier/hier/hier) helaas nog niet verder dan louter een inventarisatie. Laat staan dat een oplossing in zicht is. Maar hoe erg is het? Uit onderzoek van de NOS op basis van Vektiscijfers wordt gesproken over het aantal van 88.500 mensen op een ggz-wachtlijst. De NZa concludeert in november 2018 dat de totale wachttijd in 3 van de 14 hoofddiagnosegroepen boven de Treeknorm van 14 weken ligt, namelijk voor aandachtstekort- en gedragsstoornissen (15 weken), persoonlijkheidsstoornissen (18 weken) en pervasieve stoornissen (17 weken). De laatste twee hoofddiagnosegroepen werden eerder al benoemd als groepen waar speciale aandacht naar uitgaat in de aanpak van de wachttijden.
De huisarts en de GGZ: door de bril van een psychiater en een huisarts
GGZ is voor de huisarts basiszorg. Daarom zit de financiering van de PO-GGZ per 2015 ook in het segment van de basiszorg. En daarom heeft de rechter op 3.11.2016 (ECLI:NL: CBB:2016:321) gesteld dat elke burger recht heeft op hulp van een PO-GGZ, ook als de huisarts geen contract heeft met de zorgverzekeraar. In Nederland is in 2017 voor 159,6 mln. euro uitgegeven aan module en consulten POH-GGZ. Het macro POH-budget is ontoereikend, zo vinden de huisartsen. Waarbij de GGZ-bekostiging per 2020 (weer) op de schop gaat. Zoals bekend heeft de jeugd GGZ nog een apart probleem. GGZ-perikelen zijn frequent beschreven: blog/blog/blog/blog. Duidelijk moet zijn dat bij invulling van het GGZ-werk van de huisarts er ook gekeken kan worden naar de primaire taak (binnen de zorgwet). Wélke rol speelt de huisarts dan (wel/niet) bij de 20% van de bevolking (zie kader) die in een jaar kwakkelt met de geestelijke volksgezondheid? Van Os zegt dat huisartsen/PO-GGZ een grote taak hebben in de GGZ. Citaat Huisarts & Wetenschap (september 2018): “heel ingewikkeld hoeft het niet te zijn, voor het ‘Extended Primary Care Model’ heeft de huisarts de belangrijkste vaardigheden al in huis. Jullie zijn nog onbewust bekwaam. Het gaat erom dat je bij psychisch lijden uiteindelijk de mensen op een veranderingstraject krijgt, waar ze vaak ambivalent tegenover staan. Het echte werk moeten mensen toch zelf doen: het verbeteren van hun weerbaarheid, hoe lastig en ver velend dat ook is”. Verder adviseert van Os huisartsen samen met anderen lokaal een eigen netwerk (een “mini-ggz zonder bureaucratie”) op te richten, met het wijkteam, herstelcoaches, fysio, psycholoog, FACT-team, vrouwengroepen, openbare ggz, gemeente, scholen etc. In Medisch Contact vorige week pleit huisarts Dirk Achterbergh voor een betere begrenzing van het GGZ-werk door/voor de huisarts: citaat Medisch Contact, 17.01.2019:” Vragen op het gebied van opvoeding, zingeving en relaties behoren niet tot het domein van de geneeskunde en dus ook niet tot dat van de huisarts. Toch wordt er in de huisartsenpraktijk veel levens- en maatschappelijke problematiek gepresenteerd. Daar hebben we zelf aan bijgedragen door mee te gaan met de rigoureuze echelonnering in de ggz, waarbij de huisartsenpraktijk het eerste station is voor al het geestelijke leed. De afstand tussen huisarts en psychiater is door deze echelonnering groter geworden. Mensen met psychiatrische ziektes zijn hiervan de dupe, terwijl de aandacht van huisartsen juist op hen gericht zou moeten zijn. Het huidige triagemodel moet plaatsmaken voor een samenwerkingsmodel: de hoogstopgeleide hulpverleners (huisarts en psychiater) staan dan aan het begin van de episode. Op grond van hun overwegingen worden de taken verder verdeeld. Levensvragen die niet voortkomen uit ziektes of psychopathologie, dienen buiten de geneeskunde en ggz besproken en beantwoord te worden. De beroepsgroep huisartsen (en die van psychologen en psychiaters) zou dat vooral moeten bepleiten. Zo’n pleidooi is nodig als we onze eigen kernwaarde serieus nemen. Klagen over te weinig geld en middelen zonder verwijzing hiernaar zal een hoog ritueel karakter houden en de knelpunten niet oplossen”
Toekomstvisie huisartsenzorg: vandaag besproken
Wie de complexiteit van bovenstaande problemen leest, moet toch tot de conclusie komen dat eerst politiek, toezichthouders, verzekeraars en de GGZ-sector zélf aan zet zijn. En ja, ook de huisarts moet zich oriënteren op een (andere?) rol bij de GGZ-hulp. En zo kan het niet anders zijn dat ook de GGZ (visie, richting, taken, organisatie, logistiek, contractering en uitvoering) een onderwerp is wat op de agenda van huisartsen bij het bespreken van de Toekomstvisie niet mag ontbreken. Dat bespreken van de Toekomstvisie van de huisartsenzorg gebeurt, toevallig of niet, juist vandáág: in Woudschoten!
Eerdere blogs gerelateerd aan de GGZ
06.09.2013: De GGZ-akker is omgeploegd en opnieuw ingezaaid
08.06.2017: Kinderpsychiaters luiden de noodklok: zo kan het niet verder met de jeugd-GGZ
05.07.2017: Financiering POH-GGZ: koekoeksjong of zangvogel?
08.08.2017: Snelle oplossing van knelpunten in GGZ is noodzakelijk
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Evaluatie Jeugdwet vraagt snel om vervolgacties
31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg
27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen van zorg is een illusie
29.08.2018: Niet een PGO, maar een e-community biedt kans op meer zelfregie
11.10.2018: De transformatie van de jeugdzorg: een magere tussenstand
06.11.2018: Hoe in de GGZ de kloof te dichten tussen vraag en aanbod?
10.01.2019: Aanbevelingen voor betere uitvoering van Jeugdwet