Het gebruik van opioïden, in het bijzonder het middel oxycodon, is in de afgelopen tien jaar flink gestegen. Een stijging die alle partijen in de zorg verontrust. Jaarlijks gebruiken in Nederland 1,3 miljoen mensen opioïden: zo’n 8 procent van de bevolking: “een stille opioïde-epidemie”, aldus hoogleraar anesthesiologie Albert Dahan van het LUMC (Leiden). Onder opioïden, dat zijn alle medicijnen die zijn afgeleid van opium uit de papaverplant, vallen pijnstillers als pethidine, morfine, tramadol, methadon, oxycodon, fentanyl en carfentanil. Al deze stoffen werken op het centrale zenuwstelsel, blokkeren pijnsignalen en geven een euforisch gevoel. Het genoemde oxycodon is twee keer zo sterk als morfine. Ook het illegale heroïne behoort tot de opioïden. Wat nu te doen? Welnu, de voorschrijvers van recepten zijn aan zet, maar niet alleen zij…
Hoe erg is het? Gegevens uit recent onderzoek
|
Vektis: In 2010 waren er 135.000 patiënten die langdurig opioïden gebruikten. In 2017 waren dat er ruim 200.000 patiënten. Het totaalaantal gebruikers nam toe van 650.000 in 2010 naar ruim 1 miljoen in 2017, een stijging van 55%. Dit werd met name veroorzaakt door een verviervoudiging van het gebruik van oxycodon. 60% van de opioïdgebruikers vrouwen zijn en 40% mannen. Daarnaast is te zien dat ouderen vaker opioïden gebruikten dan jongeren. In de leeftijdscategorie 85+ had in 2017 bijna 1 op de 5 verzekerden minstens 1 voorschrift voor een opioïd. In de leeftijdscategorie 18-55 jaar gebruikte 1 op de 20 verzekerden een opioïd. Het percentage opioïdgebruikers van de totale bevolking nam toe van 3,9% in 2010 tot 5,8% in 2017. Opioïden werden veruit het meest voorgeschreven door huisartsen. In 2017 schreven huisartsen 82% van de opioïden en 74% van de oxycodon voor. De hoeveelheid oxycodon die door medisch specialisten, vooral (orthopedisch) chirurgen en internisten, werd voorgeschreven steeg in de periode 2010-2017 van 2,8% naar 14,2%. Ook uit onderzoek van het NIVEL weten we dat het aantal oxycodongebruikers in acht jaar is verviervoudigd en dat tussen 2005 en 2015 het aantal patiënten in Nederland dat een sterkwerkend opioïde voorgeschreven kreeg, is verzesvoudigd. Uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen blijkt dat het aantal oxycodongebruikers in Nederland de afgelopen jaren sterk is gestegen (536.228 gebruikers in 2017 t.o.v. 176.545 gebruikers in 2012), maar dat patiënten per keer voor minder dagen oxycodon meekrijgen dan vroeger. |
Medische reden van stijging van gebruik
De belangrijkste medische redenen van de toename zijn het feit dat oxycodon een goed werkend pijnbestrijdingsmiddel is, dat pijnbestrijding steeds meer aandacht krijgt, dat pijn minder wordt geaccepteerd, dat er onvoldoende kennis en bewustzijn is van de potentiële risico’s, dat het alternatief Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID, zoals ibuprofen, naproxen, diclofenac) veel bijwerkingen heeft en dat het voorschrijven van opioïden bij aandoeningen anders dan kanker toeneemt. Bovendien hebben patiënten met pijn al vaak de NSAID, lager op de pijnladder, geprobeerd omdat ze bij de drogist vrij verkrijgbaar zijn. Het voorschrijven van oxycodon is hierdoor laagdrempeliger geworden en dit leidt tot een groei van het aantal gebruikers. Volgens Albert Dahan schrijft de huisarts 80 procent van alle oxycodonrecepten voor. Dit zijn overigens ook vaak herhaalrecepten van in de tweede lijn gestarte pijnstilling. Uit aanvullende cijfers die Investico recent opvroeg bij zorgverzekeraar VGZ blijkt nu dat de huisarts in ongeveer de helft van de gevallen ook de eerste voorschrijver was.
Maar óók speelt een rol…
In de jaren negentig zette de Amerikaanse fabrikant Purdue Pharma oxycodon agressief in de markt. Purdue verdiende naar schatting 35 miljard dollar met Oxycontin. De producent beweerde destijds een pil te hebben gevonden met een laag risico op verslaving, daarmee een doorbraak claimend in de pijnbestrijding. Pas jaren later zou fabrikant Purdue worden veroordeeld tot boetes van meer dan 600 miljoen euro voor misleiding. De verkoop van oxycodon was toen allang tot ongekende hoogte gestegen. De relatie tussen enerzijds marketing van opiaten en anderzijds het voorschrijven en overlijden door overdosering is nog recent in Amerika bevestigd. Het verslavingsgevaar bij opiaten kan ervoor zorgen dat na behandeling mensen zelf toegang tot de zwarte markt zoeken. Alle opioïden doen het daar goed: 60 oxycodon tabletten hebben een straatwaarde van 600 euro. Citaat Volkskrant (USA): “Tegenwoordig zetten criminelen in op de productie van fentanyl. Een lucratieve handel: de grondstof komt uit China voor 5000 euro per kilo, en wordt in huislaboratoria verwerkt tot pillen met een straatwaarde van anderhalf miljoen euro”. Maar ook Nederland kent een illegaal circuit: Citaat Parool: “Sommige criminelen beheren tientallen webshops en leveren via de post of koeriersdiensten. China en India zijn de voornaamste bronlanden van de illegaal in Nederland verkochte medicijnen.” Waarom is dit middel populair en dus de handel lucratief? Dahan (citaat): “Oxycodon activeert in het lichaam de zogenoemde opiaatreceptor. Die zorgt ervoor dat je hersenen dopamine aanmaken, een zeer verslavende stof. Je krijgt een rush; je voelt je ontzettend fijn en bent erg blij dat je het middel genomen hebt. Daarin lijkt het heel erg op heroïne. En dat is het nare. Mensen vinden het lekker, het kan aanleiding zijn tot verslaving en je komt er moeilijk vanaf.” En dan kan, opmerkelijk genoeg, ook nog elke burger hier oxycodon gewoon zonder recept kopen: hier/hier/hier. Alleen bij aanpak van de stijging de voorschrijvend arts aanspreken, is dus niet voldoende.
Risico’s bij gebruik
Er is het risico op verslaving, al bij 30 dagen gebruik, gewenning en dosisescalatie (steeds meer nodig) en offlabel-gebruik. Met bij stoppen ontwenningsverschijnselen die doen denken aan het afkicken van heroïne. En laat Amerika niet ons voorland zijn. Want volgens het National Institute on Drug Abuse stierven in de Verenigde Staten in 2015 ruim 30 duizend mensen aan een overdosis opioïde pijnstillers waaronder heroïne. In 2000 waren dat er ongeveer 7 duizend. Een verviervoudiging in vijftien jaar. Ruim de helft van deze sterfgevallen is te wijten aan door dokters voorgeschreven opioïden, de andere helft dus niet. In de USA stappen veel gebruikers over van heroïne op fentanyl of andersom. Artikel Medisch Contact, huisarts Jos van Bemmel: “Volgens het European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction is in Nederland het aantal doden door een overdosis drugs in 2015 fors toegenomen. Deze toename is voor een groot deel te wijten aan het gebruik van opioïden”.
Eerste aanpak in 2018
Pijnbestrijding is met maatwerk bij het pijnstillend effect, ook persoonsgerichte zorg. Met kennis van de context. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) paste in de zomer van 2018 de richtlijn al aan. In de NHG-Standaard Pijn (M106) en in het NHG-Formularium wordt nu extra aandacht besteed aan bijwerkingen en risico’s op afhankelijkheid en aan de rol van angst bij pijn. Met de aanbeveling om bij voorkeur vooral geen opiaten bij chronische pijn door onbekende oorzaak te geven vanwege de risico’s. Het gaat hier om niet-palliatieve pijnstilling. Pijneducatie en zelfinzicht zijn verder belangrijke uitgangspunten in de NHG-Standaard. Het advies is opiaten niet voor te schrijven aan mensen die eerder verslaafd zijn geweest aan bijvoorbeeld alcohol. Bovendien wordt aanbevolen om elke een tot twee weken in overleg met de patiënt te beoordelen of verdere behandeling met een opioïd nog wel noodzakelijk is en of de werkzaamheid opweegt tegen de bijwerkingen. Automatische herhaling zonder de patiënt te zien wordt ernstig afgeraden. Publieksvoorlichting blijft belangrijk: de tekst in deze folder had overigens wel wat scherper gemogen. Het Agentschap College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (aCBG) is op de hoogte van gebruikstoename en zal deze ontwikkeling nauwgezet gaan volgen.
Verdere aanpak is multidimensionaal
Een probleem in de niet-palliatieve zorg wat zoveel facetten bevat (Kamerbrief, 2019), vraagt om een multidimensionale aanpak. Betere transmurale afspraken, na een operatie is ten tijde van de DBC-duur (DBC sluit 42 dagen na operatiedatum!) is medisch-specialist verantwoordelijk (blog), dus geen vervroegd ontslag met een strip oxycodon (+ advies: controle huisarts). Nog betere publieksvoorlichting. Betere inventarisatie van de oxycodonverslaafden, die nu nog amper bekend zijn in de verslavingszorg. Geen marketing door farmacie die bijwerkingen bagatelliseert. Maak de NSAID, veelal met maagbeschermer, als te bespreken alternatief weer receptplichtig. Zorgverzekeraars, maak bij inkoop ziekenhuiszorg in het kwaliteitsvenster geen gebruik van de indicator pijnscores. In het ziekenhuis gehanteerde postoperatieve pijnscores 0-10 zijn nuttig voor het volgen van de individuele behandeling, maar mogen in een concurrerende markt door verzekeraar niet worden ingezet als zogenaamd kwaliteitsinstrument: minder pijn door méér oxycodon, is geen geneeskunst en voegt geen waarde toe! Binnen het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen van ZonMw zal specifiek aandacht worden gevraagd voor het mogelijk maken van onderzoek naar opioïden, zo zegt de minister. En last but not least: hoe lang nog kan oxycodon zonder recept gewoon op de zwarte markt zonder handhaving worden gekocht? Ofwel een taak voor justitie/politie om de illegale medicijnhandel te bestrijden. Inclusief het bij receptvervalsing na aangifte handelen!
En de huisarts?
Huisarts Jos van Bemmel: “Morfine is bij een strikte indicatie een zegen voor de mensheid, maar dient achter slot en grendel bewaakt te worden door arts en apotheker”. In zijn artikel in Huisarts & Wetenschap (april 2019) geeft hij voor de huisarts vier adviezen: 1. volg de aangepaste NHG-standaard, 2. wees alert bij herhaalrecepten, 3. wees terughoudend op de huisartsenpost, 4. zoek alternatieven.
Eerdere blogs gerelateerd aan het onderwerp preventie
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop
29.01.2018: De nulde lijn
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen?
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen…
02.09.2018: Water 0.0
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities, versneld invoeren
27.03.2019: Conflict tussen antirookorganisaties werkt contraproductief