Palliatieve terminale zorg (PTZ) start als de levensverwachting minder dan drie maanden is. Meestal geeft de behandelend arts voor de start van PTZ een terminaalverklaring af. Heeft de patiënt geen indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz), dan wordt de terminale zorg vergoed vanuit de zorgverzekering. Deze PTZ kan op verschillende plaatsen worden gegeven: thuis, in een hospice en eventueel in een palliatieve unit van een verpleeghuis/eerstelijnsverblijf of ziekenhuis. Wat betreft de professionele zorg zijn huisarts en wijkverpleging 24/7 in deze fase belangrijke zorgverleners. Voor verpleging is de wijkverpleegkundige degene die deze zorg indiceert. Een indicatiestelling gebaseerd op professionele autonomie, kennis en kunde en conform het normenkader indicatiestelling V&VN. In dit normenkader is onder norm 4 opgenomen de mogelijkheid om te kijken of er in het netwerk van mantelzorgers en vrijwilligers nog hulp is te regelen. In april 2019 ontstond er onrust in het veld toen bleek dat nagenoeg alle zorgverzekeraars als maximum van het aantal vergoede uren verpleging en verzorging bij PTZ 12,9 uur per 24 uur aanhouden.
Klopt het feit van de plafondvergoeding bij PTZ?
In het consumentenprogramma “Kassa” van 30 maart 2019 (vanaf 24 minuten, 41 seconden) komen familieleden en niet gecontracteerde wijkverpleegkundigen aan het woord. Met een repliek van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Hierin vertellen familie en verpleegkundigen allemaal dat de gemelde norm van 12 uur het plafond is. Een indicerende verpleegkundige meldt dat de bovengrens per 2019 “bij alle verzekeraars het geval is”. Als de betrokken wijkverpleegkundige bij de verzekeraar hier telefonisch bezwaar tegen maakt, zijn de antwoorden van de verzekeraar ook niet altijd subtiel en meedenkend: “ga dan maar naar een hospice”, “op basis van de Wet op de persoonsgegevens mogen wij u geen verdere toelichting geven”. De vertegenwoordiger van ZN, ook aanwezig in de studio, herkent zich niet in deze signalen, zo meldt ze in de uitzending. Als een niet-gecontracteerde wijkverpleegkundige PTZ wil geven, is vooraf een machtiging nodig van de zorgverzekeraar of het ingediende zorgplan met uren wordt goedgekeurd. Met dan als uitkomst alleen een goedkeuring tot een maximum van 12 uur. Dit doet de vraag rijzen of het bij gecontracteerde wijkverpleegkundige zorg dan anders gaat. Binnen mijn eigen (te?) kleine netwerk nagevraagd, blijkt dit overigens niet het geval. Een urenplafond bij PTZ wordt weliswaar niet in het zorgcontract gemeld, maar de uitkomst is bij gecontracteerde zorg niet anders. Mogelijk ingegeven door het feit dat de gecontracteerde wijkverpleegkundige vooraf niet meer dan 12,9 uur vraagt, uit eerdere ervaringen het antwoord van de verzekeraar al wel kennende… Een wijkverpleegkundige meldt dat soms VGZ na lang aandringen tot 18 uur vergoeding wenst te gaan. Nooit, ook niet kortdurend, 24 uur. En meerdere wijkverpleegkundigen melden de laatste tijd stringente materiele controle van dossiers over 2017 en 2018 met eisen van terugbetalingen bij in ogen van verzekeraars gevonden welongevalligheden. Een gehanteerd urenplafond, wat door gecontracteerde partij dan in de “zorgmarkt” met deze starre spelregel leidt tot een eerder “nee” zeggen tegen de cliënt. Met als gevolg dat door familie van de terminale patiënt (of transferverpleegkundige) een beroep wordt gedaan op het dan nog enige alternatief wat voorhanden is: de niet-gecontracteerde zorg. Een inkoopproces wat hier overigens eerder is gemeld (hier). En nu ook symbool staat voor de inkoop van PTZ anno 2019, daar waar de verzekeraar bij wet de zorgplicht heeft?
Kamervragen
De minister beantwoordt in zijn Kamerbrief (24.04.2019) de over deze kwestie gestelde vragen. Dat allereerst, zo meldt de minister, bij een budgetplafond of personeelstekort bij de gecontracteerde aanbieder de zorgverzekeraar moet bemiddelen richting een andere aanbieder zodat de verzekerde de noodzakelijke zorg kan krijgen (en niet de familie!). En dat, in tegenstelling tot mijn bovenstaand bericht, uit de monitor contractering wijkverpleging 2018 van de NZa zou blijken dat PTZ uitgezonderd is van budgetplafonds. Zodat, aldus de minister, de continuïteit van de PTZ is geborgd. Daarnaast meldt de minister in de Kamerbrief dat de combinatie van een naturapolis en het kiezen voor niet-gecontracteerde PTZ zonder toestemming vooraf (‘machtiging’) van verzekeraar kan leiden tot bijbetalingen achteraf. Een overigens hier door de minister veronderstelde keuzevrijheid van cliënt bij intensieve palliatieve zorg die mogelijk alleen al om situatieve reden (urgentie!) niet aanwezig is. Ook meldt de minister in de Kamerbrief dat “het aantal uren dat de wijkverpleegkundige indiceert conform de beroepsstandaarden verleend en vergoed moet worden uit de Zorgverzekeringswet. Er is geen beperking op de inzet van verpleegkundige zorg die geïndiceerd kan worden…Als de palliatieve zorg verleend wordt door een gecontracteerde aanbieder, wordt deze altijd volledig vergoed” (einde citaat). De minister is na deze uitleg niet van plan maatregelen te treffen om verzekeraars te dwingen PTZ die niet-gecontracteerd is altijd te vergoeden… Deze stellingname van de minister veronderstelt opnieuw dat bij gecontracteerde PTZ-verpleging dit wél het geval is. Op ministerieel papier lijkt het in elk geval allemaal te kloppen. Hier lijkt een rol weggelegd voor de beroepsvereniging en de toezichthouder, maar allereerst de Patiënten federatie Nederland.
Wat staat er in de wet en op de website van de overheid?
Q&A-rijksoverheid over PTZ: citaat: “Wanneer is 24-uurszorg mogelijk? Indien het de wens van de cliënt en zijn naasten is dat de cliënt in de thuissituatie overlijdt, is de inzet van 24-uurszorg mogelijk. Hierbij staat voorop dat de cliënt daarbij de zorg krijgt die nodig is. In het geval van wijkverpleging (Zvw) bepaalt de wijkverpleegkundige of er 24-uurszorg nodig is. Binnen de Zvw en de Wlz is er geen maximaal aantal uren 24-uurszorg op cliëntniveau vastgesteld. Het is aan de professional om de voor de cliënt benodigde zorg in te vullen en binnen zijn of haar professionele grenzen te bepalen of het haalbaar is dat de zorg thuis verantwoord kan worden geboden. Bij het invullen van de zorg, wordt gekeken naar de mogelijkheden van mantelzorgers en vrijwilligers bij het bieden van toezicht als de professional afwezig is. Ook wordt gekeken of de behandelend arts de medische verantwoordelijkheid voor de cliënt in de thuissituatie op zich kan nemen” (einde citaat). Hier staat helder verwoord zoals het moet zijn bij PTZ: de situatie/zorgvraag van de stervende patiënt moet uitgangspunt bij in te zetten en vergoede (aanvullende) uren verpleging en verzorging. Niet de contractstatus en/of een onderling afgesproken urenplafond. Een probleem wat ook al eind 2016 door de Consumentenbond is genoemd (hier).
Wat staat hierover er in het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging 2019 -2022
Wat staat er in hoofdlijnenakkoord (pg.7)? Citaat: “Wijkverpleegkundigen indiceren zelf. Partijen spreken af dat bij niet-gecontracteerde zorg gebruik kan worden gemaakt van een second opinion, waarbij een andere partij kan worden gevraagd de indicatiestelling opnieuw te beoordelen. Dit indien er signalen zijn dat er sprake is van een niet-passende indicatie. Partijen brengen in kaart wat de mogelijkheden zijn om deze second opinion vorm te geven”. En wat heeft deze toezegging tot nu toe opgeleverd?
Vragen aan de toezichthouder Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Goede PTZ is het laatste wat naasten en professionals voor de stervende medemens kunnen doen. Binnen de zorgverzekeringswet wordt gesuggereerd dat PTZ kortdurend 24/7 kan worden geleverd. Hieraan gekoppeld de recente afspraak in het hoofdlijnenakkoord dat een second opinion mogelijk moet zijn bij signalen van een niet-passende indicatie. Echter de berichten uit de praktijk laten een heel ander beeld zien. Vandaar dat ik de NZa de volgende vragen zou willen voorleggen om publiekelijk te beantwoorden:
- Mogelijk is 12,9 uur verpleging en verzorging per dag bij PTZ in de dagelijkse praktijk een reëel gemiddelde. Maar daar heeft een individuele patiënt met een eigen snel wisselende context niets aan. Dus hoe vaak wordt bij PTZ zorg ingekocht en vergoed tussen de 13 en 24 uur per dag? Welk percentage is dit van het totaal? En hoeveel dagen van de drie maanden gebeurt dit?
- Is er hierbij een verschil tussen gecontracteerde (93% van de kosten) en niet-gecontracteerde wijkverpleging (7% van de kosten)?
- Als de indicerend wijkverpleegkundige belt naar de zorgverzekeraar dat urenbijstelling medisch noodzakelijk is: hoe snel wordt antwoord gegeven? Hoe snel moet antwoord worden gegeven? Welk percentage van deze aanvragen wordt gehonoreerd?
- Hoe vaak wordt een second opinion aangevraagd bij een zogenaamde “niet passende indicatie”? Welke consequenties heeft dit ‘tweede’ indicatieonderzoek voor het aantal uren te geven en vergoede zorg?
- Als elke zorgverzekeraar, zie uitzending Kassa, tot maximaal 12,9 uur vergoed, hoe beoordeelt u dat in het kader van verbod op onderlinge afspraken? Mogen verzekeraars dit doen? Zijn deze onderlinge afspraken tussen zorgverzekeraars in het belang van de cliënt? Zo ja, dan graag een toelichting. Zo nee, welke maatregelen gaat u dan nemen?
Zou U de antwoorden willen publiceren op uw website? Bij voorbaat dank.
Eerdere blogs over verpleging en verzorging:
11.06.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (1)
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (2)
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1)
22.01.2018: Niet alles kan thuis
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus
15.01.2019: Ouderenzorg thuis in de Wet langdurige zorg
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden
30.01.2019: Casemanagement bij dementie
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling van niet gecontracteerde zorg
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn
13.03.2019: Torn niet aan de keuzevrijheid van de burger
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3)