Het wordt tijd om het weer te hebben over het financieringssysteem van de risicoverevening, zoals deze regeling een cruciaal onderdeel uitmaakt van betaling van de kosten van de Zorgverzekeringswet. Deze risicoverevening, in 1993 ingevoerd, is in de loop van jaren geleidelijk verbeterd met toevoeging van steeds meerdere vereveningskenmerken.

Echter de verantwoordelijke uitvoerder van de risicovereveningsregeling, Zorginstituut Nederland (bijdrage, 9 november 2023), meldt recent dat het ieder jaar moeilijker wordt om het risicovereveningsmodel uit te voeren omdat de complexiteit van het model toeneemt en er daarnaast jaarlijks beperkt tijd is om aanpassingen aan het model door te voeren. Dat klinkt zorgelijk, omdat niet alleen toekomstbestendigheid van risicoverevening een voorwaarde is voor de solidariteit van onze zorg (Zorgvisie, 5 juni 2023), maar ook gezien de impact van de vereveningsregeling op de transitie bij de route naar passende zorg.

In deze blog probeer ik dat toe te lichten. Eerder was de regeling, waarbij het budget jaarlijks gevuld wordt met inkomensafhankelijke bijdragen, al onderwerp in een blog.  

Eerdere blogs in relatie met risicoverevening

12.01.2017: Een inkomensafhankelijke betaling hoort bij een solidair zorgsysteem (€-solidair)

21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet (meer inkomensafhankelijk)

26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende (geen risico)

12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak (gesloten circuit)

14.09.2018: Aantal ZZP’ers van invloed op hoogte zorgpremie (50% kosten voor werkgever/zzp’er)

29.10.2019: Méér inkomensafhankelijke zorgbetaling draagt (wel degelijk) bij aan meer solidariteit

16.11.2022: Zelfs zonder verbod winstuitkering blijft het tobben met zorgplicht (wet: RvS-advies)

02.01.2023: Beslommeringen op de zorgmarkt (3 deelmarkten: stand van zaken begin 2023)

Wat is de risicovereveningsregeling?

Het budget van de risicovereveningsregeling wordt gevuld met inkomensafhankelijke bijdragen en wordt ingezet om 50% van de verwachte kosten van zorginkoop te dekken. Voor 2024 zou dat gezien de Rijksbegroting VWS neerkomen op €32,1 miljard.

Rijksbegroting VWS 2024, pg.183: Zorgverzekeringswet, bruto: €64.204,4 mln. = €64,2 miljard

Wat elke zorgverzekeraar krijgt uit het vereveningsfonds is afhankelijk van de vereveningskenmerken van hun verzekerdenbestand van het specifieke jaar. Voor elk kenmerk en elke risicoklasse waarin verzekerden vallen, worden door de minister van VWS jaarlijks normbedragen vastgesteld. Bij elkaar opgeteld bepalen die de hoogte van de vereveningsbijdrage die een zorgverzekeraar uitgekeerd krijgt. In oktober krijgen verzekeraars de hoogte van dit bedrag te horen, zodat zij nadien de hoogte van de nominale premie voor hun verzekerden kunnen uitrekenen, om te komen tot een dekkend kostenplaatje bij zorginkoop. Deze premie moet uiterlijk op 12 november bekend zijn.

In onderstaand kader de vereveningskenmerken.

Vereveningskenmerken eigen verzekerden bepalen het te verdelen budget (2016/2023)

De criteria/kenmerken verevening komen van het Zorginstituut en wisselen nog steeds. Als een zorgverzekeraar een positief of negatief resultaat behaalt in enig jaar wordt dat toegevoegd respectievelijk onttrokken van de financiële reserves. Het resultaat op de vereveningsbijdrage wordt dus niet afgeroomd. Wel wordt de vereveningsbijdrage pas na drie jaar definitief vastgesteld. Deze is afhankelijk van de door verzekerden gemaakte zorgkosten en niet van de Rijksbegroting. Vandaar dat verzekeraars ook altijd melden dat er geen trekkingsrecht is op het budget uit de Rijksbegroting. De zorgverzekeraar is in eerste instantie risicodragend, maar kan door inkoop dit risico verleggen naar zorgverlener (prijs/volumebeperking) en/of burger (premie/wachtlijst). Wel heeft de zorgverzekeraar zorgplicht, maar tot op de dag van vandaag is nog steeds niet duidelijk in hoeverre voldoende ingekochte zorg voor de overheid, gezien hun niveau van handhaving, een resultaat- of een inspanningsverplichting is (jurist/jurist/jurist/jurist).

14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)

29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)

14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)

16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)

18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)

16.11.2022: Zelfs zonder verbod winstuitkering blijft het tobben met zorgplicht (wet: RvS-advies)

13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)

15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)

19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)

22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)

20.11.2023: Adequate zorg verdient waardering, ook als niet-gecontracteerde zorg (HR/polis)

In de praktijk is ook zichtbaar dat zorgverzekeraars reserves inzetten om de nominale premies te drukken.

Beschouwing

Het risicovereveningssysteem is inmiddels primair een ex ante vereveningssysteem. Ex ante betekent dat de bijdrage die de zorgverzekeraar vanuit de risicoverevening ontvangt, voorafgaande aan het kalenderjaar waarop de bijdrage betrekking heeft, wordt vastgesteld.

Kenmerkend voor de ex-ante risicoverevening is dat niet de verschillen in werkelijke zorgkosten worden gecompenseerd, maar dat verevening plaatsvindt van de vooraf verwachte en voorspelbare zorgkosten op basis van kenmerken (zie kader boven). Kenmerken die samenhangen met de gezondheidstoestand van de verzekerden. Het Zorginstituut deelt de verzekerden in model 2023 in naar de risicoklassen van de vereveningskenmerken op basis van declaratie- of kostengegevens uit het meest recente gegevensjaar. Niet-voorspelbare kosten, zoals die van iemand die een ongeluk krijgt worden niet meegenomen in de verevening. Die zijn voor rekening van de zorgverzekeraar (hier). 

Zo wordt dus het jaarlijkse normbedrag voor zorginkoop bv. voor het komend jaar 2024 vastgesteld in het jaar voorafgaand aan 2024. Na 2017 zijn vrijwel alle ex post compensaties afgeschaft, zoals de macronacalculatie en de hoge kosten verevening. Bij mijn weten is er nog wel een summiere (incidentele) bandbreedteregeling, of ‘bijstellingsregeling’, waar onverwacht ontstane kosten voor verzekeraar (ten dele?) achteraf worden vergoed. De bedoeling van de afschaf van de postverevening (achteraf compensatie) is de gedachte dat met alleen de ex ante verevening de zorgverzekeraar nog beter wordt geprikkeld om zo doelmatig mogelijk met de verkregen middelen om te gaan. Lees: nog scherper contracteren.

Want de zorgverzekeraar zal met de vereveningsbijdrage, rijksbijdrage en de inkomsten uit de premies en eigen betalingen moeten toekomen, ongeacht de werkelijke kosten in het betreffende volgender kalenderjaar. Waarbij na 3 jaar, met de definitieve vaststelling van het vereveningsbedrag, de zorgverzekeraar het verschil tussen de ex ante bijdrage plus de inkomsten uit de premies enerzijds en werkelijke kosten anderzijds, mag behouden.

Perverse ontwikkelingen

De minister bepaalt het zorgbudget op basis van overheidsbeleid + het CPB-ramingsmodel 2019 met 5 componenten (pg.3/4). Als zowel de minister van Financiën met de hoogte van dit zorgbudget (FTM/verkiezingen, 21 november 2023) als het Zorginstituut met de vereveningsbijdrage vóóraf bepalen wat het komend jaar het inkoopbudget zal zijn, kijk dan niet vreemd op dat achteromkijken en scherpere inkoop jaar in jaar uit altijd zal prevaleren boven toekomstbestendig vooruitkijken en planmatig investeren (Volkskrant, 25 april 2023). Daar zullen zorgverleners en zorgafhankelijke burgers last van hebben, zeker zij met serieuze toekomstplannen.  

In 2019 was al bekend dat meer dan het zorginkoopbeleid de samenstelling van de verzekerdenpopulatie het financieel resultaat bepaalt van zorgverzekeraars (Equalis, 14 maart 2019). Dat was natuurlijk een opmerkelijke constatering (Zorgvisie, 26 juli 2019). Maar een jaar later bleek dat zorgverzekeraars hun financiële resultaat nog steeds verbeteren door te mikken op juist gezonde verzekerden. De analyse van 2022 toonde aan dat die trend doorzet (Equalis/Zorgvisie, 6 april 2022 + Zorgvisie, 6 april 2022).

Veel verzekeraars zetten labels in de markt waarmee ze gezonde verzekerden aantrekken. Citaat: “Daarnaast blijft het populatie effect een grote rol spelen in resultaat verevening en zorginkoop. Het lijkt erop dat verzekeraars nog steeds specifieke labels in de markt zetten om gezonde verzekerden aan te trekken. Verzekeraars voelen zich door de markt gedwongen om deze zogenaamde tweelingpolissen aan te bieden. Al langer is bekend dat op gezonde verzekerden gemiddeld een positief resultaat wordt behaald, ten koste van de chronisch zieken. Uit ons onderzoek blijkt dat het polisaanbod van verzekeraars inspeelt op deze ongelijkheid en dat overstappers hierbij een belangrijke rol spelen”.

De omgekeerde wereld bestaat dus: Zorgverzekeraars verdienen aan gezonde verzekerden door overcompensatie en lijden voorspelbaar verlies op chronisch zieken door ondercompensatie. Bijvoorbeeld: op het kwart van de bevolking met de slechtst ervaren gezondheid lijden de zorgverzekeraars een voorspelbaar verlies van ruim 500 euro per verzekerde per jaar. Door deze voorspelbare verliezen kunnen er prikkels tot risicoselectie ontstaan (2022, hier), maar ook kan dit leiden tot onvoldoende inkoop. Voor de buitenwacht komt dit aan het licht bij dit soort artikelen (FTM, 21 december 2022), waarbij mensen met de zwaarste, hier geestelijke, problemen het langst op hulp moeten wachten, omdat verzekeraars vanwege de risicovereveningsregeling onvoldoende worden gecompenseerd voor inkooprisico’s (blog).

Een van de adviezen van Equalis (9 november 2023) aan het ministerie is dan ook “om chronische aandoeningen van mensen meer centraal te stellen in het risicovereveningsmodel”, ESB, 19 juni 2019 + Kamerbrief VWS, 13 september 2022.

Aansluitend is het verder niet verwonderlijk dat juist de NZa vorige maand aandrong op een “broodnodige aanpassing van de risicoverevening, want risicoverevening bevordert preventie niet; de financiële prikkels staan niet de goede kant op”, (Zorgvisie, 12 oktober 2023).

Het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022)

De weg naar ‘passende zorg kan bovendien gepaard gaan met zorgproducten die wegvallen of die worden vervangen door niet-verevende zorgproducten, hetgeen via het wegvallen van declaraties in jaar t kan leiden tot een daling van de vereveningsbijdrage voor de verzekeraar in jaar t+1. Datzelfde geldt voor de opbrengst van preventie en/of het verplaatsen van zorg (blog) naar elders. Hopelijk is in deze ook de eerste lijn goed wakker bij de uitwerking van IZA (Zorgvisie, 8 september 2021)!

Citaat Nieuwsbericht Zorginstituut, 18 augustus 2022

We zien deze punten terug in de werkagenda van de Werkgroep Onderzoeksprogramma Risicoverevening (WOR, 2023/2024).

Tot slot

Dertig jaar risicoverevening heeft geleerd dat welke rekenmethode of model er ook wordt toegepast, nimmer alle verschillen kunnen worden verklaard en/of gecompenseerd. Binnen elk cluster van een vereveningskenmerk bevinden zich niet in beeld zijnde variabelen, net zoals bij het begrip ‘gemiddelde’. Natuurlijk heeft iedere verzekeraar per eigen verzekerde een overzicht van gemaakte kosten en de eventueel ontvangen verevening en kan zelf per subgroep analyseren welk type verzekerden minder kost dan wel meer verevening oplevert. En kunnen vervolgens proberen hun marketing af te stemmen om deze groepen liever (wel/niet) binnen te halen. Daar staat het Zorginstituut als uitvoerder van de regeling buiten.

Wel wetend dat risicoselectie en premiedifferentiatie naar persoonlijke kenmerken bij wet verboden zijn (hier). Want in dat geval zou er een ongelijk speelveld op de verzekeringsmarkt optreden als chronisch zieken zich concentreren in de portefeuilles van slechts bepaalde zorgverzekeraars (hier).

Als ongezonde verzekerden met veel kosten voor verzekeraars potentieel verliesgevend zijn en gezonde verzekerden met weinig kosten potentieel winstgevend, dan heeft dat grote consequenties ten aanzien van contractvoorwaarden bij zorginkoop. De verzekeraar met alle data kan precies uitrekenen hoe het eigen bedrijfsrisico van tarieven, omzetplafonds en volumina kan worden verkleind en kan worden doorgeschoven naar zorgverleners en burgers. Nederland heeft nog geen nationaal systeem voor de “cure-sector”, maar heeft sinds 2006 een privaat systeem dat is ingebed in een systeem van gereguleerde marktwerking (FD, 21 november 2023).

Bijsturing door de overheid van deze vereveningsregeling, als gevolg van ongewenste neveneffecten, waar in 2024 dus ruim €32 miljard in omgaat, is broodnodig gezien de impact op de werkvloer (hier).

Met regelmaat stel ik hierover vragen aan de Zorgautoriteit en krijg dan vaak dit soort antwoorden.

Wat de rol van de toezichthouder is bij de noodzakelijke inkooptransitie, hier met betrekking tot de risicovereveningsregeling, daar kom ik zo niet achter. Mijn aanname is dat van serieus toezicht met mogelijkheid tot marktinterventie alleen sprake is, wanneer je precies op de hoogte bent van alle geldstromen in het “privaat systeem ingebed in een gereguleerde markt”. Maar mogelijk is dit mijn misvatting.

Bij één landelijke verzekeraar heb je overigens geen verevening nodig. Uitvoering van de verevening is dus een extra kostenpost in het huidige stelsel. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat de door de dertig jaren heen opgebouwde data binnen het vereveningsfonds niet ook zinvol kunnen zijn bij een ander/volgend zorgstelsel. Integendeel, zou ik zeggen. Misschien is het juist wel het vertrekpunt richting iets beters.

Discussie is gaande (hier) dat de wetgever, nu er problemen zijn met de uitvoering, eenduidig moet vastleggen of de vereveningsregeling wordt ingezet voor het uitsluiten van risicoselectie óf voor het bevorderen van doelmatigheid? Met het verder gaan met slechts één zorgverzekeraar is ook die vraag beantwoord.