Per 1 januari 2019 waren er 13.710 geregistreerde huisartsen. Kijkend naar de functieverdeling van de huisartsen(dag)zorg-capaciteit dan is nog 36% van de functiecapaciteit daadwerkelijk huisarts (Nivel, pagina 20), waarvan 9% huisarts in dienst van een huisarts (hidha) of waarnemer/zzp’er. Daar waar het aantal praktijkhouders tussen 2000 en 2017 amper toenam, en dus in relatieve zin daalde, steeg het aantal hidha’s/waarnemers in absolute zin geleidelijk maar gestaag van 548 naar 2024 (Nivel 2017). De waarnemende huisartsen die zzp’er zijn, een groeiende groep dus, hebben het laatste jaar nogal eens in het brandpunt van de belangstelling gestaan. In twee blogs (deel I) sta ik juist bij hen stil. In dit deel II wordt het vrije uurtarief besproken.
1. Het vrije uurtarief van de waarnemer/zzp’er: het ANW-uurtarief (Avond Nacht Weekend)
Het uurtarief wat de waarnemend huisarts met de praktijkhouder overeenkomt is een vrij tarief. Dat wil zeggen een niet door NZa en/of verzekeraar opgelegd uurtarief. De hoogte van dit tarief zal enigszins de wet van vraag en aanbod volgen: hoger bij schaarste aan waarnemers, lager bij een overmatig aanbod. Elk jaar wordt door website Waarneembemiddeling.nl de hoogte van tarieven van waarneming geïnventariseerd (2019/2018/2017/2016/2015). Na met name de discriminatie rondom het ANW-tarief tussen praktijkhouders (opgelegd, verplicht, maximaal €78,- per uur in 2020) en waarnemers (vrij, zelf te kiezen diensten, meer dan €78,- per ANW-uur) werd de vraag aan de NZa voorgelegd of dit tarief van waarnemers in deze specifieke ANW-situatie niet ook moest worden ‘gereguleerd’ en daarbij tegelijk voor alle huisartsen opwaarts moest worden bijgesteld? Nou, daar had de toezichthouder nog niet veel zin in…
|
Antwoord NZa (17 februari 2020): “Aanpassingen van het ANW-uurtarief en differentiatie hierbinnen zijn altijd bespreekbaar, maar dit zal ook in samenhang met de overige tarieven worden bezien. Daarbij hebben wij een aantal serieuze kanttekeningen bij de aangedragen oplossingsrichtingen. Het ophogen van het uurtarief op zichzelf is geen oplossing voor toenemende werkdruk. Uurtarieven voor waarneming bewegen mee met de tarieven die huisartsen met op naam ingeschreven patiënten zelf ontvangen voor hun dienst. Regulering van waarneemtarieven die in rekening mogen worden gebracht aan praktijkhouders is een zware ingreep in de markt, met mogelijk regionaal veel gevolgen op het gebied van flexibiliteit en beschikbaarheid van aanvullende en/of ingroeiende capaciteit en de flexibiliteit van de praktijk zelf. Het is terecht dat huisartsen onderling de discussie voeren wat een ieders aandeel is in de borging van 24-uurszorg bij een veranderende samenstelling van zowel de populatie zorgvragers als de populatie van zorgaanbieders. Dit is een discussie over wat “ingeschreven op naam” eigenlijk moet betekenen en welke verantwoordelijkheid hierbij in de toekomst hoort. Wij zijn vooralsnog echter niet van mening dat tariefregulering het breekijzer moet zijn in deze discussie. De bekostiging moet echter wel aansluiten bij de uitkomst van deze discussie. Waardering van ANW-zorg en verhouding tot de overdagzorg zijn daarom zeker onderdeel van de discussie over doorontwikkeling van de bekostiging, die we nu met alle betrokken partijen voeren.” |
Commentaar: NB: ‘Inschrijving op naam’ is 16 jaar later door de rechter gekoppeld aan een 24/7 zorgplicht, daar waar de zorgautoriteit nota bene zelf begin deze eeuw de tarifering van dagzorg en ANW-zorg voor de huisartsen volledig heeft gescheiden. Het deel van het inschrijftarief dat hoort bij de beschikbaarheid voor de ANW-dienst is anno 2020, uitgedrukt in euro’s: €nul.
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
Juist als “de bekostiging moet aansluiten bij de uitkomst van de discussie” (citaat uit bovenstaand antwoord van de NZa), dan lijkt mij na de presentatie van de Toekomstvisie (“spoed, continuïteit, gezamenlijk”), deze race gelopen. Toch?
- Het vrije uurtarief van de waarnemer/zzp’er: geen onderlinge afstemming?
In december 2019 schrijft een groep waarnemers van “Huisarts van de Toekomst” (HvdT) de ACM een brief omdat hen als waarnemers niet duidelijk is of binnen een app-groep Telegram (en anderen..) onderlinge informatie over berekende en/of gehanteerde waarneemtarieven wel/niet geoorloofd is. De LHV trekt zich terug uit de app-groep: “Het is ons zeer recent duidelijk geworden dat de informatie die wordt uitgewisseld in bijvoorbeeld de telegram app naar alle waarschijnlijkheid in strijd is met de mededingingswetgeving. Dit omdat de mededingingswet het hoogstwaarschijnlijk niet toestaat om van gedachten te wisselen over tarieven.” Een paar maanden later komt het antwoord van de ACM: “Het vragen of aanbieden van een dienst tegen een bepaald tarief in een appgroep of op een website is volgens de mededingingsregels toegestaan, zolang dit niet leidt tot afstemming van de tarieven door de huisartsen onderling of op een andere manier de concurrentie beperkt. Onderhandelen over tarieven binnen een appgroep brengt wél mededingingsrisico’s mee.”
Wat niet mag zijn onderlinge bindende meestal prijsverhogende tariefafspraken. Voorbeelden wat niet mag: (“besluit: iedereen doet er 10 euro bovenop”), patiënten verdelen (“Jan gaat naar praktijk dokter X, Piet naar praktijk dokter Y”), reguleren toetreding (“hier is geen plaats voor een extra huisarts, sorry”), het aanbod collectief beperken (“per 1 mei geen innovaties meer”) etc.
De reactie van de LHV uit de app-groep te stappen, was begrijpelijk. Eenieder moet wel weten wat er in deze met de beroepsgroep en met de medewerkers/bestuurders van de LHV is gebeurd. En voor wie het niet meer weet, een heuse onverwachte inval door toezichthouder NMa namens de overheid bij de LHV in april 2010 met in beslagname van alle bestanden…
10.02.2014: De ACM-boete voor LHV blijft buitenproportioneel hoog (van 7,7 naar €5,9 mln.)
02.10.2016: Mededingingswet blijft van toepassing op de huisartsenzorg (inclusief de ACM)
07.08.2018: Wanneer is marktoezicht in de zorg pervers? (over de rol van met name NMa)
16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (veranderen van/inschrijven bij huisarts)
Uiteindelijk heeft de LHV de zaak gewonnen en ging in 2015 de ACM-boete van tafel. Wat resteert zijn een muur van instructies hoe als huisartsen (en anderen) te handelen op de zorgmarkt van welzijn en geluk.
De muur: documenten/lees de instructies+++++++
Wat wél mag met tarieven is door de ACM beschreven in hun brief aan HvdT. Wat m.i. ontbreekt als nuttig instrument zijn toegestane openbare calculatieschema’s en kostenramingen, bijvoorbeeld van verschillende waarneemtarieven anno 2020. En dat (dus) zonder verder advies!
|
ACM: (hfst 3.2): “Calculatieschema’s, opgesteld door een brancheorganisatie, die alleen laten zien welke posten van belang zijn bij berekening van prijzen, beperken de concurrentie niet en vallen dus ook niet onder het kartelverbod. Dergelijke schema’s laten voldoende vrijheid voor de onderneming om zelf zijn commerciële beleid en prijzen vast te stellen en schakelen de normale onzekerheid over (voorgenomen) marktgedrag van marktdeelnemers niet uit. Als een brancheorganisatie kostenramingen geeft of bij posten in een calculatieschema bedragen of verhogingspercentages opneemt, valt dit op zich niet onder het kartelverbod. De brancheorganisatie moet zich daarbij wel uitdrukkelijk beperken tot objectieve inlichtingen die het voor ondernemingen eenvoudiger maken de eígen kostprijsstructuur te berekenen en zo zelfstandig de verkoopprijzen vast te stellen. Als de brancheorganisatie een kostenraming of een invulling van een calculatieschema gepaard laat gaan met bijvoorbeeld de suggestie dat zij het wenselijk acht dat de leden kostenstijgingen (in een bepaalde mate) doorberekenen in hun prijzen of de leden aanbeveelt hun marge of winstopslag op peil houden, valt dit wel onder het kartelverbod. Dit geldt ook als bij de leden door andere omstandigheden de indruk ontstaat dat de gesignaleerde kostenposten of kostenstijgingen richtinggevend zijn voor het prijsbeleid van de onderneming. Informatie over de gemiddelde prijs van producten binnen de branche heeft direct invloed op de bijzonder belangrijke concurrentiefactor prijs en betekent dus al snel een concurrentiebeperking.” |
- Het uurtarief van de waarnemer is te berekenen
Het waarneemtarief is nu nog vrij onderhandelbaar: praktijkhouder en waarnemer spreken onderling af welk bedrag hiervoor gehanteerd wordt. De LHV heeft een rekenhulp waarmee direct online een tarief kan worden berekend.
In 2008 is dit bruto uurtarief (BUT), met feitelijk dezelfde kostenposten, nog gewoon berekend. Men ging uit van het cao-maandsalaris van de HIDHA. Dit bedrag werd gerelateerd aan het aantal declarabele uren. Is het aantal patiëntcontacten van de waarnemer per dag beduidend hoger of lager dan normatief, dan kon de opslag een factor 1,2 dan wel 0,8 zijn. Afhankelijk van het aantal jaren ervaring kon worden gekozen voor een andere inschaling in de tabel van de cao-maandsalaris.
Rekenmodel/calculatieschema uurtarief waarneming op basis cao hidha: basisgegevens (4 november 2008)
|
Cao-maandsalaris hidha |
Maanden per jaar |
Vakantietoeslag |
|
Jaaromzet |
|
€4.422 |
12 |
1,08 |
|
€57.309,12 |
|
Kosten waarnemer |
|
|
|
|
|
Instrumentarium |
|
|
€300 |
|
|
Verbruiksmateriaal |
|
|
€200 |
|
|
Administratie |
|
|
€1.800 |
|
|
Pensioen |
0,5 |
€9.450,- |
€4.725 |
|
|
Verzekeringen |
|
|
€9.000 |
|
|
ICT/Telecom |
|
|
€800 |
|
|
Overige kosten |
|
|
€3.500 |
|
|
Vervoer |
|
|
€1.500 |
|
|
Subtotaal |
|
|
|
€21.825,- |
|
Totaal |
|
|
|
€79.134,12 |
Rekenmodel uurtarief waarneming: BUT: berekening bruto uurtarief (4-11-2008)
|
Declarabele uren waarnemer |
|
|
|
|
|
Weken per jaar |
Declarabele uren per week |
Declarabele uren per jaar |
|
|
|
40 |
38 |
1520 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uurtarief waarneming |
|
|
|
€52,06 |
|
|
Max. toeslag |
1,20 |
|
€62,47 |
|
|
Max. toeslag |
0,80 |
|
€41,65 |
Tot slot
Waarnemers vormen een belangrijke flexibele schil in de arbeid van de huisartsenzorg, zowel overdag, tijdens vakanties als in de ANW. Het wel en wee van de waarnemend huisarts is onderhevig aan de markt. Tegenover het ‘wel’ (vrijheid) staat het ‘wee’ (rechtsonzekerheid in mindere tijden). Het alternatief is een loondienstverband of praktijkhouderschap. Het waarneemtarief is vooralsnog een vrij tarief.
Wie kijkt naar het BUT 2008 en naar de gehanteerde tarieven uit de monitor 2019 van waarneembemiddeling, kan, excessen uitgezonderd, niet tot een andere conclusie komen dan dat waarnemers acceptabele tarieven rekenen. Een kostencalculatie c.q. kostprijsberekening, zoals beschreven door de ACM (pagina 10), kan dat verhelderen. Net als dat aan de nieuwe praktijkkostenvergoeding van de praktijkhouder een 5-stappenplan ten grondslag zou moeten liggen, zou dezelfde benadering voor indicatiestelling van een uurtarief zzp’er logisch zijn. Geen handel of onderhandeling, maar een transparante kostprijsberekening.
Als overheid/verzekeraars/toezichthouders/huisartsen de verhouding tussen het aantal praktijkhouders en het aantal waarnemers/zzp’er willen wijzigen ten gunste van méér praktijkhouders, dan moet niet de situatie voor waarnemers onaantrekkelijker worden (gemaakt), maar moet juist het praktijkhouderschap aantrekkelijker worden. Waarbij de intentie van waarnemers om uiteindelijk toch praktijkhouder te worden met de uitslag van de beschreven LHV-enquête zeker aanwezig lijkt.