Het kabinet Rutte IV heeft de afgelopen week besloten dat patiënten die één medisch-specialistische behandeling ondergaan, voortaan goedkoper uit zijn (Volkskrant/NRC). Zij hoeven voor medisch-specialistische zorg voortaan per keer maximaal 150 euro van hun eigen risico te betalen. Voor patiënten die (wel) meerdere behandelingen per jaar moeten ondergaan, blijft het totale eigen risico wel onveranderd en gemaximeerd, zijnde 385 euro per jaar.
Het nu opsplitsen van dit Verplicht Eigen Risico (VER) wordt geduid als het “slimmer en betaalbaarder maken” van een eigen risico. Informatie over het VER: hier en hier en hier.
In deze blog ga ik in op de consequenties.
Wat stond er in het coalitieakkoord kabinet Rutte IV?
Coalitieakkoord kabinet Rutte IV (15 december 2021, pg. 36)
|
“Het eigen risico maken we slimmer en betaalbaarder. Mensen hoeven niet in een keer hun gehele eigen risico te betalen maar een betaling per behandeling tot een maximum van 385 euro. Daarnaast willen we de stapeling van eigen bijdragen monitoren en tegengaan. Bijvoorbeeld door maximering van de eigen betalingen bij het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).” |
Wat stond er deze week omtrent de maatregel in het rapport van de ministerraad?
Besluit ministerraad, 13 januari 2023
|
“In het coalitieakkoord is aangegeven dat het kabinet het eigen risico in de Zvw slimmer zal vormgeven en betaalbaarder zal maken. Een onderdeel hiervan is de invoering van een maximumbedrag van € 150 per prestatie in de medisch-specialistische zorg. De brief beschrijft de maatregel op hoofdlijnen. De introductie van een maximumbedrag van € 150 in de medisch-specialistische zorg maakt het verplicht eigen risico effectiever doordat mensen minder snel en minder vaak het verplicht eigen risico al na 1 behandeling volmaken en tegelijk langer kostenbewust zijn. Zorgvragers worden zo langer geprikkeld om na te denken of gebruik van de behandeling medisch noodzakelijk is, of de behandeling op dat moment moet plaatsvinden en of dat mogelijk een minder vergaande behandeling volstaat. Ongeveer 1 miljoen verzekerden gaan gemiddeld € 100 minder eigen risico betalen dan nu het geval is, terwijl er geen verzekerden zijn die meer verplicht eigen risico gaan betalen. Ook heeft de maatregel een drukkend effect op de nominale premie, doordat per saldo minder zorgkosten worden gemaakt door het grotere remgeldeffect. De maatregel levert jaarlijks € 200 miljoen op en draagt zo bij aan de betaalbaarheid van de zorg.” |
Zoals hier is te lezen verwacht het kabinet met deze VER-maatregel een groter remgeldeffect omdat “zorgvragers zo langer geprikkeld worden om na te denken of gebruik van de behandeling medisch noodzakelijk is, of de behandeling op dat moment moet plaatsvinden en of dat mogelijk een minder vergaande behandeling volstaat”. Verder wordt meteen een rekensom gemaakt van de verwachte macro-opbrengst vertaald naar euro’s. Een opbrengst die, zo wordt gesteld, dan weer gunstig zou zijn voor de betaalbaarheid van het stelsel. Bij mij roept het de vraag op of deze redenering wel klopt. Want wat zijn de consequenties voor zorgverleners en voor zorg bij de burger?
“Eigenlijk wordt hier gezegd, dat na een medisch noodzakelijke verwijzing door een huisarts er geen financiële hinderpaal meer mag zijn voor vervolgzorg. Nu deze hinderpaal/drempel er wél is, en als nieuwe variant zelfs bewust door kabinet Rutte IV wordt geïmplementeerd vanwege het remgeldeffect, zal ook de huisarts met de gevolgen van mogelijke twijfel of zorg mijden geconfronteerd worden.”
Beschouwing
Gezonde burgers kunnen kiezen. Zij kunnen op jaarbasis het VER nog vrijwillig verhogen met € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500. De zorgverzekeraar geeft dan korting op de maandelijkse premie voor de basisverzekering. Inmiddels is ook bekend het aantal verzekerden dat per 2023 voor een andere zorgverzekeraar heeft gekozen, groter is dan in voorgaande jaren. Vektis (10 januari 2023) schat in dat 8,0% van de verzekerden gekozen heeft voor een andere zorgverzekeraar. Dat betreft ongeveer 1,4 miljoen verzekerden. Uit vele onderzoeken tot nu toe blijkt elk jaar de belangrijkste reden van overstap een gunstigere zorgpremie. Dus ja, er bestaat bij burgers een financiële prikkel en dus mag je ook, indien de mogelijkheid zich voordoet, bij een opgesplitste VER een remgeldeffect als gedragseffect verwachten. Maar hoe zit dat bij zíeke burgers? Hebben zij bij een zorgafhankelijke aandoening wat te kiezen? Qua besluitvorming? Qua tijdigheid? Qua medisch-specialistische zorg?
Naast een gedragseffect is er ook altijd een financieringsverschuiving als effect van een maatregel. In de Rijksbegroting 2023 wordt de opbrengst van VER en Eigen Betalingen geschat op €3,3 miljard (Rijksbegroting 2023, 20 september 2022, pg.165). Als de VER minder oplevert, het verwachte effect, betekent dit binnen de 50%-50% artikel van de Zorgverzekeringswet automatisch dat de nominale premieopbrengst dit verlies moet compenseren. Nu stelt het kabinet (zie kader boven) echter precies het tegenovergestelde: “Ook heeft de maatregel een drukkend effect op de nominale premie, doordat per saldo minder zorgkosten worden gemaakt door het grotere remgeldeffect. De maatregel levert jaarlijks € 200 miljoen op en draagt zo bij aan de betaalbaarheid van de zorg.” Hoe kan dat? Als burgers minder medisch-specialistische zorg (MSZ) afnemen, dan wordt de zorg in theorie weliswaar goedkoper, maar dit effect is twijfelachtig. De reden van twijfel is dat in de praktijk de financiering van MSZ in reguliere ziekenhuizen plaatsvindt via vooraf overeengekomen aanneemsommen en/of omzetplafonds (blog). In een ZBC kan dat met (wel) volumeafspraken anders liggen. In dezelfde Rijksbegroting (Rijksbegroting 2023, pg. 176) zijn de beleidseffecten van deze VER-aanpassing en IZA-beleid (Integraal Zorgakkoord, 16 september 2022) te lezen.
Het effect op zorgverleners
Als er een financiële drempel voor de burger wordt opgeworpen, bestaat het gevaar van het mijden van noodzakelijke zorg. Zoals bijvoorbeeld het niet afhalen van medicijnen bij de apotheek vanwege de koppeling voor dat geneesmiddel aan een eigen betaling.
Als een burger twijfelt over wel/geen MSZ vanwege een nieuwe VER-regeling, dan kun je je afvragen of bij persoonsgerichte zorg bij gezamenlijke besluitvorming er wel over het goede thema wordt gesproken. Niet over de noodzaak van de zorg, maar over het risico van uitstel, dan wel het wel/niet kunnen en/of willen betalen van de tweede en derde VER bij MSZ. De risico’s van zorg mijden zijn bekend en dit argument komt ook bij elke opgeworpen zorgdrempel weer terug. Op een publiek toegankelijk sociaal medium kwam ik deze reactie tegen van een voormalig hoogleraar huisartsgeneeskunde die ook een imposante bestuurlijke en wetenschappelijke staat van dienst heeft.
Standpunt voormalig hoogleraar huisartsgeneeskunde, voormalig voorzitter van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid en voormalig voorzitter van de Gezondheidsraad.
|
“Het riskante zit hem in wat het kabinet juist nastreeft: “Zorgvragers worden zo langer geprikkeld om na te denken of gebruik van de behandeling medisch noodzakelijk is” waardoor “per saldo minder zorgkosten worden gemaakt door het grotere remgeldeffect.” Want we weten dat mensen met een lager inkomen vaker en eerder chronisch ziek worden, en voor deze groep is ook 150 euro een heel bedrag. Daarbij komt dat de vergrijzing toeneemt, en dat gaat nu eenmaal gepaard met een hogere zorgbehoefte. Meer financiële drempels kunnen dus gezondheidsrisico’s met zich meebrengen, met name voor medisch en sociaal kwetsbaren, en ouderen. Zij zouden voor hen belangrijke zorg vaker kunnen gaan mijden of uitstellen, en we hebben de laatste jaren nog eens gezien waartoe dat kan leiden. Wat betreft het nog moeilijker maken van het werk van de huisarts twee punten. Ten eerste is in ons systeem de huisarts de eerstverantwoordelijke voor het inschakelen van de specialist. Dat is een groot goed en draagt bij aan de doelmatigheid van de zorg. Huisartsen handelen immers veruit de meeste van de aan hen voorgelegde gezondheidsproblemen zonder verwijzing af. Eigenlijk zou er na een weloverwogen verwijsbeslissing van de huisarts überhaupt geen niet-medische (financiële) drempel meer moeten zijn. Maar dat zou nu dan juist vaker gaan gebeuren. Het tweede punt is hieraan gerelateerd: van een patiënt vragen om een weloverwogen verwijsbeslissing van de huisarts, op wie hij/zij nu juist een beroep heeft gedaan, zelf te gaan heroverwegen en eventueel zelfs naast zich neer te leggen. Dat is niet bevorderlijk voor goede zorg, de relatie huisarts-patiënt, en de positie van de huisarts in ons stelsel.” |
Eigenlijk wordt hier gezegd, dat na een medisch noodzakelijke verwijzing door een huisarts er geen financiële hinderpaal meer mag zijn voor vervolgzorg. Nu deze hinderpaal/drempel er wél is, en als nieuwe variant zelfs bewust door kabinet Rutte IV wordt geïmplementeerd vanwege het remgeldeffect, zal ook de huisarts met de gevolgen van mogelijke twijfel of zorg mijden (hier) geconfronteerd worden.
Náást de gevolgen voor deze huisartsen die al bij de werkagenda van het Integraal Zorgakkoord zijn te lezen, zoals, niet limitatief, bewuste (schijn)substitutie (blog), monitorverplichtingen, groeigelden op de verkeerde plek, oneigenlijke ANW-verplichtingen (blog), voorwaardelijk MTVP-gelden (blog), taakherschikkingsagenda bij personele tekorten, mínder SEH-bezoeken, méér GGZ-werk, afspraken rondom advance care planning bij bejaarden, bijdragen aan het verkleinen van gezondheidsverschillen en het bijdragen aan behandelplannen bij dementie etc. etc. etc.
Tot slot
Een afname van zorggebruik door het remgeldeffect kan leiden tot afname van onnodige zorg, maar kan evenzeer leiden tot een afname van nodige zorg met een slechtere gezondheid als gevolg. Zowel de zorgafhankelijke burger als de zorgverlener hebben bij verwijzen naar MSZ, in vergelijk tot de huidige regeling, er mogelijk een tweede en derde VER-agendapunt bij, om samen te bespreken.
Het is aan de politiek de effecten te wegen, zowel het gedragseffect van het nieuwe VER-besluit als wel het effect van de financieringsverschuiving. De minister zal, zo staat vermeld, ter informatie nog een aanvullende brief sturen naar de Tweede Kamer.
Eerder relevante blogs over eigen risico en betalingen:
24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs (langs 3 wegen betaalt burger de kosten)
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten (alle actoren doen mee)
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
29.10.2019: Méér inkomensafhankelijke zorgbetaling draagt (wel degelijk) bij aan meer solidariteit
13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)