Vorige week trok een bekende huisarts/columnist opnieuw aandacht voor overname van huisartspraktijken door een commerciële private equity partij (PEP). Zij meldde over een recent in Zwolle (hier/hier/hier/hier/hier) overgenomen huisartspraktijk: “men zou hebben gezocht naar een opvolger. Ammehoela! Vier huisartsen boden zich aan maar konden de half miljoen goodwill die de praktijkhouder wilde hebben niet ophoesten, dus kwam daar Co-Med die dat bedrag natuurlijk nu (met winst) wil terugverdienen voor de investeerders.”
Eerder berichtte zij al over ongewenste overname van huisartspraktijken door commerciële partijen in de Volkskrant (VK, 12 oktober 2022). Zelf schreef ik er over:
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (1) (Quin ACM NZa)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
Deze blog gaat over dit betalen van goodwill, want hoewel het betalen van goodwill niet verboden is, is een “half miljoen” wel buitensporig veel geld. Los van de vraag of het betalen van goodwill bij praktijkovername überhaupt wel wenselijk is?
Wat is “goodwill”?
Bij goodwill wordt naast de materiële waarde van het pand, inventaris of kapitaaldeelname bij een maatschap óók betaald voor de immateriële waarde van de praktijk. Goodwill is voor een ondernemer op de Balans een immateriële activa. Goodwill is boekhoudkundig de meerwaarde, die boven het vermogen van het bedrijf kan worden toegekend, is datgene wat niet direct tastbaar is. Goodwill gaat dus over de waarde van een vaak zelf opgebouwde onderneming, maar gaat in het publieke domein vaak over het “verkopen van patiënten.” Geen wonder dat er dan veel weerstand en ophef ontstaat.
Periode I: Ziekenfondswet en particuliere zorgverzekeringen
Het heeft al veel aandacht gekregen, maar toch. Tot 1987 was het gebruikelijk om bij overname van een huisartsenpraktijk goodwill te betalen. Overheid en stakeholders, waaronder de LHV, hebben in 1985 een convenant gesloten om goodwill met ingang van 1 januari 1987 af te schaffen. Het argument was dat vertrekkende huisartsen vanwege de in 1973 verplichte collectieve pensioenregeling inmiddels wel voorzien van een “oudedagsvoorziening”. In 1987 werd hiervoor een Goodwillfonds opgericht en huisartsen die hierop aanspraak hadden kregen in 2003 hun slotuitkering. Daarmee zou het probleem zijn opgelost, want huisartsen die getekend hebben voor het goodwillfonds mochten volgens de regelgeving nadien geen goodwill meer vragen.
Drie opmerkingen die hier niet onvermeld mogen blijven. Allereerst, niet elke huisarts heeft destijds getekend. Ten tweede, het uitgekeerde pensioen is door de werkende huisartsen zelf opgebouwd/betaald. Ten derde, om het goodwillfonds te vullen werden de toenmalige huisartsen macro gekort voor 70 miljoen gulden per jaar en rond de eeuwwisseling was het fonds daarmee voldoende gevuld. Door vooral huisartsen zelf!
Periode II: de Zorgverzekeringswet (2006)
De naam “Zorgverzekeringswet” zegt het al: de wet die het verzekeren van zorg regelt. Deze wet kwam onder hoge politieke en vooral financiële druk tot stand. Onder de paraplu van de neoliberale tijdgeest en de (zogenaamde) gereguleerde marktwerking. Zoals beschreven…
22.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en de macht van werkgevers (1) (80->50%+markt)
25.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en politieke besluitvorming (2) (VNO/CDA/VVD)
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
Met de komst van de Zorgverzekeringswet, met de zegen van marktwerking en met inmiddels private partijen, werd het goodwillconvenant ontbonden en werd feitelijk het wettelijk verbod op goodwill vragen/betalen weer opgeheven. Al dan niet benadrukt en geïnitieerd door de bij praktijkovername begeleidende “adviesbureaus.”
Uiteraard kwamen er vanuit de maatschappij protesten, net als nu, en er kwamen, net als nu, Kamervragen (5 januari 2023):
Antwoorden minister en stakeholders (2014 en 2015 en 2016)
|
“Alleen voor die huisartsen die aanspraak maakten op dit fonds gold een verbod voor het vragen van goodwill bij overname van de praktijk. De fiscale behandeling van de uitkeringen uit het Goodwillfonds was vastgelegd in een beleidsregel behorende bij de Wet inkomstenbelasting 2001, welke op 14 december 2006 is komen te vervallen. Deze beleidsregel is komen te vervallen, omdat deze direct gekoppeld was aan het Goodwillfonds. Aangezien de meeste huisartsen die een contract hadden met het Goodwillfonds de eerder betaalde goodwill inmiddels uitgekeerd hebben gekregen, was het niet langer nodig dit nog te regelen. Van een wettelijk verbod op het vragen van goodwill was en is nooit sprake geweest. “Ik vind het betalen van goodwill door huisartsen zeer onwenselijk. In het verleden was dit een normale praktijk en deed de goodwill dienst als pensioenvoorziening voor de huisarts. Echter, met het goodwillfonds is tussen 1987 en 2002 de goodwill eenmalig afgekocht. Daarnaast is er sinds 1973 een verplichte pensioenregeling voor huisartsen via de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen (SPH). Ik vind het ongewenst indien het betalen van goodwill zich weer zou gaan voordoen omdat goodwill in het verleden (deels) met publieke middelen is afgekocht en ik niet wil dat jonge huisartsen op kosten worden gejaagd en hun mogelijkheden om zich te vestigen worden beperkt. De LHV heeft aangegeven tegenstander te zijn van goodwill omdat dit ten koste gaat van de kwaliteit. Zij stelt dat het vragen van goodwill toeneemt, maar exacte cijfers zijn onbekend. De LHV geeft aan dat zij deze uitspraak doet met de kanttekening dat zij, gezien de Mededingingswet, nog niet weet of zij hierover met haar achterban kan communiceren, maar dat zij met de ACM in gesprek zal gaan om hierover een oordeel te vragen. Bij mijn weten heeft op dit moment één verzekeraar een clausule in zijn contract opgenomen om goodwill bij een overdracht uit te sluiten. Als na het sluiten van het contract toch goodwill wordt gevraagd dan wordt het contract dat de huisartsenpraktijk heeft gesloten met de zorgverzekeraar geschonden. De zorgverzekeraar kan dan naar de civiele rechter stappen om een schadevergoeding te eisen. De verzekeraar is geen directe partij bij de overdracht van een huisartsenpraktijk, hij heeft geen direct zicht op de voorwaarden die gesteld worden bij de overdracht. Ik ben van mening dat verzekeraars een belangrijke rol spelen bij het tegengaan van goodwillbetalingen. Maar primair is dit een zaak van de huisartsen die dit systeem niet moeten willen herinvoeren. Daar is ook geen noodzaak toe gezien de verplichte pensioenopbouw. Ik zal zowel aan de LHV als ZN de onwenselijkheid aangeven en met hen bekijken hoe we dit kunnen verhinderen.” 2016: “Zoals de Minister in haar brief van december 2015 (Kamerstuk 29 282, nr. 241) heeft laten weten, is ze tegenstander van goodwillbetalingen bij huisartsen. Daarom heeft ze toentertijd onderzoek laten doen door de Landsadvocaat naar juridische mogelijkheden om goodwill bij huisartsen tegen te gaan. De conclusie was dat een wettelijk goodwillverbod een zeer reëel financieel risico met zich meebrengt voor de staat als huisartsen achteraf via de rechter een compensatie zouden eisen voor hun «verlies» van goodwill. Aanvullend heeft de Minister verzekeraars en huisartsen om een reactie gevraagd op het fenomeen goodwill. Zoals toegezegd hierbij hun reacties. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft aangegeven geen noodzaak te zien dat huisartsen een vergoeding voor goodwill vragen bij praktijkoverdracht. ZN geeft aan van mening te zijn dat goodwillbetalingen onwenselijk zijn, maar dat zij geen titel zien om goodwillbetalingen binnen de contractuele relatie tussen zorgverzekeraars en huisartsen onmogelijk te maken. Volgens ZN is het aan de beroepsgroep om zich uit te spreken tegen goodwill. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft in het najaar van 2016 haar leden geraadpleegd op het punt van goodwill en blijft op grond van die raadpleging bij het standpunt dat zij goodwillbetalingen onwenselijk acht. De LHV neemt echter geen bepalingen op tegen goodwill in haar verenigingsregels. Hiermee wordt de toezegging over het tegengaan van goodwillbetalingen onder huisartsen afgedaan.” |
De LHV heeft een duidelijk standpunt en was na ledenraadpleging 2016 nog steeds tegenstander van het betalen van goodwill. De zorgverzekeraars hebben wel degelijk tot 2005 het verbod op het betalen van goodwill opgenomen in de zorgcontracten op de inkoopmarkt tussen huisartsen en ziekenfondsen.
Maar alle partijen zien wel in dat dit vanaf 2006 juridisch nooit standhoudt. De minister raadpleegt de landsadvocaat en voorziet bij verbod voor de Staat (zie 2016) “een zeer reëel financieel risico”. De politieke partij/minister die het meest prominent voorstander was/is van marktwerking (hier) staat jaren later tandenknarsend langs de zijlijn (hier/hier/hier) als een private partij daar consequenties aan verbindt. Niet erg principieel, durf ik hier wel te stellen.
Beschouwing
Allereerst mijn eigen (n=1) situatie. In 1985 een praktijk overgenomen, inclusief het betalen van goodwill, zijnde de jaaromzet van 1984 op basis van het accountantsrapport. In 2003 een uitbetaling van het Goodwillfonds ontvangen. In 2016 gestopt, wel mijn resterend leenaandeel bij de bank (huisvesting/inventaris) laten betalen, maar geen goodwill gevraagd. In ons maatschapscontract van 7 huisartsen was een verbod op het vragen van goodwill contractueel vastgelegd. Een contract wat uit vrije wil is opgesteld en getekend. Zo kan het dus ook worden geregeld.
Als wél goodwill wordt gevraagd/betaald heeft dat voor beiden partijen consequenties. In onderstaand kader over deze kwestie eerst een aantal citaten van financieel adviseurs.
Adviseurs/financiers (hier/hier/hier/hier en hier): (citaten)
|
“De goodwill-som wordt in tien jaar fiscaal afgeschreven. Als de goodwill-som wordt gefinancierd (door een geldverstrekker), dan moet de terugbetaling vaak binnen vijf jaar plaatsvinden. Dit betekent dat de bancaire aflossing (vijf jaar) sneller moet gaan dan de fiscale afschrijving (tien jaar). Het gevolg is dat er een grotere aanspraak wordt gemaakt op de liquiditeiten van de praktijk. Immers, door de fiscale afschrijving wordt de winst gedurende tien jaar verminderd en wordt er hierdoor minder belastingheffing betaald. Het terugbetalen van geleend geld aan de bank vindt plaats uit liquiditeiten. Afschrijvingen zijn dus wel kosten maar geen uitgaven, aflossingen daarentegen zijn wel uitgaven maar geen kosten.” “De goodwillfactor is uiteindelijk het resultaat van de onderhandelingen die partijen met elkaar voeren. Maar er is een aantal duidelijke indicatoren die deze factor beïnvloeden: de locatie van een praktijk: ligt de praktijk in een ‘gewilde’ wijk of niet? Het aantal patiënten en samenstelling patiëntenpopulatie: wat is de zorgzwaarte van de patiënten? De innovatieve uitstraling: in hoeverre wordt er gebruikgemaakt van ketenzorg of een bijzonder aanbod? Is er ruimte om te groeien?” “Je krijgt wat de gek ervoor geeft, afhankelijk van vraag en aanbod en van de winstgevendheid van de praktijk. Een huisarts die wil stoppen hoort wel welke bedragen gangbaar zijn. Hij zal zeggen: “Dit bedrag wil ik. Punt”. Dat is zijn uitgangspunt.” “Bij 30-40 procent van de praktijkoverdrachten wordt goodwill berekend. Dit zou zich vooral voordoen in de Randstad.” “Bij overname van een huisartspraktijk wordt dikwijls goodwill betaald, gemiddeld 60.000 euro (Medisch Contact, 6 maart 2014).” |
Een hoge goodwill-som gaat ten koste van de liquiditeit van de nieuwe praktijk(houder). Maar ook de verkopende partij loopt risico bij een te hoog gevraagde goodwill-som. Zoals onvoldoende belangstelling voor overname. Een nevenaspect kan dan zijn de komst van een PEP, dan wel het verplaatsen van de interesse van de koper richting andere minder dure locaties. In 2016 gaf ik een presentatie in de periferie van het land. Na afloop vroeg ik de huisartsen of er bij hen ook goodwill werd betaald. Hun antwoord was veelzeggend: “als wij hier ook nog goodwill vragen, komt er niemand meer.”
Een ander neveneffect kan zijn, dat aankomende huisartsen niet een bestaande praktijk overnemen, maar zelf een nieuwe vestiging beginnen. Een situatie die in de vorige eeuw doodnormaal was, maar blijkbaar nu niet. Maar als je ervan overtuigd bent dat jouw duurzame relatie met eigen patiënten leidt tot betere zorg dan bij een PEP, waarom dan deze sprong in het diepe niet gewaagd?
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
04.11.2022: Politiek aan zet: vaste zorgrelatie geeft werkplezier en betere zorg (aanpak G-Br.)
Een goed functionerende regionale huisartsenorganisatie of andere ondersteunende organisatie met het huisartsenhart op de goede plaats die wijkgerichte zorg nastreven, kunnen hier faciliterend werken.
Melding bij Autoriteit Consumenten Markt (ACM)
Het liquiditeitsrisico van een individuele nieuwe praktijkhouder is bij overname in niets te vergelijken met het financiële risico van een PEP. Hetzelfde geldt bij een praktijkstart ten aanzien van de verhouding van het eigen en vreemd vermogen op de creditzijde van de Balans om het nieuwe ‘bezit’ van een huisartspraktijk te financieren. Daarom heb ik in oktober 2022 een melding gedaan bij de ACM. Dit noem ik geen gezonde concurrentie, zijnde het hier te toetsen criterium, maar laat graag het verdere onderzoek over aan deze markttoezichthouder.
Antwoord ACM (26 oktober 2022)
|
“We hebben uw vraag ontvangen. We proberen te reageren binnen enkele weken. Op dit moment krijgen wij meer vragen en hebben wij helaas te maken met een personeelstekort. Hierdoor zijn wij telefonisch minder goed bereikbaar en duurt onze reactie via e-mail langer dan u van ons gewend bent. Dat spijt ons zeer. We doen ons uiterste best om dit probleem snel op te lossen.” |
Tot op heden nog geen reactie ontvangen. De positie van de PEP gaat bij uitbreiding van de keten gepaard met ook méér marktmacht. Dus zal ook de Zorgautoriteit (anders? Zie onder!), als toetser van de aanmerkelijke marktmacht, zich moeten uitspreken.
Tot slot
De kwestie Zwolle gaf veel publiciteit omdat er drie zaken speelden die vragen oproept. Allereerst zijn huisartspraktijken handelswaar waar commerciële partijen (eindeloos?) aan ketenvorming mogen (blijven?) doen? Ten tweede, wat zijn/worden de spelregels bij het bij overname betalen van goodwill als inmiddels zelfs een bedrag van “een half miljoen”, indien het gemeld bedrag correct is, ongeschonden mag passeren? Als derde: wat zijn de redenen dat vier belangstellende huisartsen in Zwolle zijn afgehaakt?
Kan deze actuele goodwill-discussie nu de trigger zijn om voor eens en voor altijd “de zaak” overname huisartsenpraktijk te regelen?
De komende antwoorden op recente Kamervragen worden belangrijk, maar ook in deze het standpunt en gedrag van huisartsen zelf, inclusief de actie van hun landelijk/regionale vertegenwoordigers. Gaat de beroepsvereniging zelf piketpalen slaan?
Van verzekeraars verwacht ik weinig, sterker nog het logo van een van de grote vier staat prominent op de PEP-website als ‘partner’ vermeld. De Zorgautoriteit antwoordde eerder op mijn vraag over een commerciële partij als eigenaar van een praktijk: (7 oktober 2021)
|
“Er is landelijk een tekort aan praktijkhoudende huisartsen. Ondernemers die een huisartsenpraktijk starten, zijn er steeds meer. Zolang de kwaliteit van de zorg goed is en er goede contractafspraken met de zorgverzekeraar zijn gemaakt, kunnen dit soort initiatieven bijdragen aan goede en toegankelijke huisartsenzorg.” |
Nu de Inspectie onderzoek doet naar gemelde klachten (hier/hier), verandert misschien hun standpunt. Misschien ook niet.
Mij spreekt onderstaand standpunt van een econoom/jurist het meest aan (Skipr, 11 augustus 2022): “Exceptioneel commercieel kunnen verdienen aan zieke mensen in de eerstelijns huisartsenzorg zou ieder beschaafd en fatsoenlijk kabinet allang verboden moeten hebben. Die zorg als basiszorg moet een 100 procent publieke taak zijn. Hoeveel geld daar ook mee gemoeid zal zijn (einde citaat).”
Om na die laatste zin de daad bij het woord te voegen, zal de politiek wel de interesse moeten hebben dit (eindelijk eens) uit te rekenen (bv.). Dan kan nadien aan de handel in zorg een einde komen. Een andere actie is PEP-contracten, die nu nog het aanbod huisartsenzorg zeggen te ‘borgen’, te onderzoeken en openbaar te maken (blog).
Daarnaast, waarde lezer, vond u het ook niet opmerkelijk dat wij recent bij de OECD moesten lezen dat de uitgaven voor eerstelijnsgezondheidszorg als aandeel van de zorguitgaven in Nederland laag (OECD, 5 december 2022, pg.137) zijn? Welnu, ik in elk geval wel. Had dat graag eens uit de mond van de minister vernomen met een passende verklaring omtrent de oorzaken. Zeker in een tijd met discussie over een Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022) met het benadrukken daarin van het belang van een sterke eerste lijn (IZA, onderdeel E en F).
Het blijft spannend. De dossiers, goodwill en PEP, PEP zonder goodwill, praktijkovername met/zonder goodwill, geen PEP etc., blijven met interesse gevolgd worden.
Ik ben benieuwd hoe u hier naar kijkt.
Een praktijk is jarenlang innovatief bezig, en heeft veel geïnvesteerd in tijd, transformatie en nieuwe technologische ontwikkeling. Dat is niet zonder risico. Mag deze praktijkhouder daarvan iets terugzien door goodwill te vragen? Tenslotte is deze praktijk dan structureel voorbereid voor toekomstig gezonde operatie en zijn de grootste risico’s al genomen. En risico vertaalt zich in waarde en ook geld. Goodwill heeft dan niets met zorg te maken maar met goed management.
Beste Harry, dank voor je reactie. Ik ga de langs de zijlijn staand niet roepen wat wel/niet mag. Als innovatie, transformatie, technologie urgente huisartsgeneeskundige benodigdheden zijn, dan zal er ook behoefte zijn aan breedschalige implementatie ervan. Goed voor de een, waarschijnlijk ook goed voor de ander. In mijn gepromote bekostigingssystematiek van het 5-stappenplan zijn de kosten ervan dan (dus) meegenomen. Niet voor 1 huisarts, maar voor allen. Daar hoeft dan niet apart over gesproken te worden bij praktijkovername. Een uitzondering zie ik wel bij het leveren van een bijzonder aanbod huisartsenzorg. Gr. AM