Citaat: “Hij blijkt een overvolle blaas te hebben en moet een katheter krijgen. Gezien de aard van de problematiek had ik die al van de praktijk meegenomen, zodat ik deze direct kan plaatsen. Met kunst- en vliegwerk, want ook dit wordt bemoeilijkt door de parkinson en de suboptimale omstandigheden in de overvolle slaapkamer. Twee extra handen waren welkom geweest, maar de thuiszorgzuster bellen en daarop wachten is gezien de rest van de visitelijst ook niet wenselijk. Meneer geholpen met aankleden, overeind uit bed, terug achter de rollator naar de woonkamer en in de sta-opstoel. Eind goed, al goed. Verslagleggen in de map van de thuiszorg over het beleid en door naar de volgende visite. 

Koeriersdienst

Terug op de praktijk, nog vijftien minuten tot de start van het middagspreekuur, met mijn boterham achter de computer om mijn visites in te voeren. De katheter die ik bij de meneer geplaatst heb, was afkomstig van de praktijk: we hebben er altijd een op voorraad voor dit soort gevallen. Ik moet dus zorgen dat er een nieuwe op de praktijk komt. Voorheen was dat eenvoudig: ik maakte een recept voor de katheter en de benodigde inbrengset, stuurde dat digitaal op naam van de patiënt (zoals alle recepten) naar de apotheek, vermeldde daarbij dat de katheter op de praktijk geleverd moest worden en zo geschiedde. Totdat de zorgverzekeraar een nieuw beleid invoerde: de apotheek mag geen (in)continentiemateriaal, inclusief katheters, meer leveren. Nou ja, dat mag natuurlijk wel, maar dan vergoedt de verzekeraar het niet. Al dit materiaal koopt de verzekeraar nu bij één leverancier in. Wel is dit per verzekeraar een andere leverancier. En al die verschillende leveranciers werken met verschillende methodes om te bestellen en te leveren. De gemiddelde patiënt die dit soort materiaal nodig heeft, is op hoge leeftijd en vaak (gedeeltelijk) afhankelijk van hulp van anderen wat betreft zijn activiteiten in het dagelijks leven. Die is dus heel vaak niet in staat om dit zelf uit te zoeken en te regelen.

Dat blijkt inmiddels ook te gelden voor de gemiddelde huisarts: mijn pogingen om bij de gecontracteerde leverancier van de betreffende zorgverzekering (laten we die hier maar CoulanteZorg noemen) een katheter te bestellen, stranden jammerlijk. Ik word van leverancier A (de gecontracteerde) verwezen naar leverancier B (want die is voor spoedleveringen). Leverancier B geeft echter aan alleen aan de patiënt te kunnen leveren en niet aan de huisarts. Dan moet de huisarts de katheter maar bij de patiënt gaan ophalen. Naast huisarts en vervangend thuiszorgzuster dus ook koeriersdienst. Aan het eind van de dag ben ik met deze visite en de nasleep daarvan anderhalf uur bezig geweest, heb ik nog steeds geen nieuwe katheter en kan ik voor de hele exercitie 23,09 euro declareren bij CoulanteZorg. 

Coulant

Ik besluit CoulanteZorg maar eens te contacteren: ik bel de regionale zorginkoper huisartsenzorg. Na drie pogingen verspreid over twee dagen lukt dat. De zorginkoper (we noemen hem hier de heer Raadgever) heeft geen idee hoe ik aan een nieuwe katheter moet komen, want dat valt onder de afdeling Hulpmiddelen. Maar hij gaat het voor me uitzoeken. In de loop van wat uiteindelijk acht weken wordt, komt er (na herhaaldelijk rappelleren) druppelsgewijs informatie binnen: de huisarts mag geen katheter terugbestellen op naam van de patiënt. Hij moet de kosten van de katheter via een specifieke declaratiecode declareren bij de zorgverzekeraar en moet vervolgens zelf op kosten van de praktijk een katheter bestellen. Er zijn dan geen voorwaarden verbonden aan wie die dan levert. 

Even dacht ik dat het probleem was opgelost, totdat duidelijk werd dat er in het contract met CoulanteZorg weliswaar staat dat je een katheter tegen kostprijs kunt declareren (kostprijs 44 euro inclusief benodigde inbrengset), maar dat er in het systeem van CoulanteZorg een maximumtarief van 28 euro staat ingeregeld. Dat betekent dus dat ik voor de hele katheterexercitie 23 euro mag declareren, maar 16 euro toeleg op het benodigde materiaal en ik dus voor 7 euro deze zorg mag verlenen. Zeer coulant.

Er volgt geen suggestie hoe dit op te lossen. Als ik aandring, stelt de heer Raadgever voor een persoonlijke afspraak te maken om een en ander te bespreken. Ik wil geen persoonlijke afspraak. Ik wil mijn tijd besteden aan patiëntenzorg en ik wil een antwoord op mijn vraag: hoe kom ik aan een nieuwe katheter? Uiteindelijk maakt de heer Raadgever de briljante beleidskeuze om voor de huisartsengroep waar ik onder val (dat zijn negen huisartsen) dan maar een kostendekkend declaratietarief in hun systeem in te regelen. Maar dus niet voor de overige achtduizend huisartsen.

Ingewikkeld

Heren en dames bestuurders bij overheid en zorgverzekeraars: wat zijn we aan het doen?! Het gaat hier om heel basale, broodnodige zorg. Hoe heeft het kunnen gebeuren dat dat zo ingewikkeld kan worden?

U en ik willen toch kwalitatief goede, niet verspillende en betaalbare zorg dicht bij huis waar dat kan? Dat is wat ik doe. Dat is mijn werk. Daarom fiets ik met een katheterset in mijn fietsmand en mijn dokterstas onder mijn snelbinders door het dorp.

U maakt dat onmogelijk. Ik kan me niet permitteren om twee maanden bezig te zijn om te zorgen dat ik ook voor de volgende patiënt een katheter beschikbaar heb. Op deze manier stuurt u erop aan dat ik patiënten per ambulance naar een ziekenhuis laat vervoeren om daar een katheter te laten plaatsen. Weet u wat dat kost? En het is niet beter, soms zelfs slechter, zeker bij zeer kwetsbare patiënten. 

Administratieve strijd 

En denk nou niet dat dit de uitzondering is. Dit is de regel. Om bij het onderwerp te blijven: ook om een patiënt van absorberend incontinentiemateriaal te voorzien, moet ik een administratieve strijd voeren. Waar ik vroeger gewoon een recept naar de lokale apotheek stuurde, moet ik tegenwoordig nagaan met welke leverancier de zorgverzekeraar van de betreffende patiënt een contract heeft (wijzigt ten minste jaarlijks). Dan stuur ik daar een recept heen. Als reactie daarop word ik overladen met formulieren (uiteraard per leverancier verschillend) waarop ik zeer uitgebreide medische informatie moet vermelden (hoe bedoelt u, beroepsgeheim?) om te onderbouwen waarom deze patiënt niet bij een andere oplossing van zijn incontinentieprobleem gebaat is. En dat dan meestal drie keer, omdat men met het antwoord geen genoegen neemt (einde citaat).”

Citaten: “HA is nu 15 jaar huisarts en daarmee ervaren genoeg om nog te weten hoe dat vroeger ging. Had een patiënt een blaaskatheter nodig, schreef ze een receptje uit, belde wijkverpleegkundige WVP, en zei: ‘Joh, meneer De Vries heeft een katheter nodig. Plaats jij ’m?’ En zo geschiedde. ‘Er was geen papiertje voor nodig’, zegt HA. ‘De WVP was het verlengstuk van de huisarts. Er was een vertrouwensband, dat was voldoende.’

 Als een patiënt uit praktijk HA vandaag de dag een katheter nodig heeft, beginnen bureaucratische molens te draaien. Om daadwerkelijk tot actie over te gaan heeft de WVP, die werkt bij een van de tientallen organisaties in de wijk, een ‘uitvoeringsverzoek’ nodig. In de wet BIG (en talloze convenanten en verduidelijkingsdocumenten) is precies vastgelegd welke zorgverlener welke handeling mag verrichten om zo kwalitatief goede zorg voor de patiënt te garanderen. Veertien zorgacties gelden als ‘voorbehouden handeling’, waaronder het inbrengen van een katheter (het verwijderen van een katheter is dan weer een ‘risicovolle handeling’). Een verpleegkundige mag alleen in opdracht van een arts dit soort voorbehouden handelingen uitvoeren, waarbij de arts er zeker van moet zijn dat de verpleegkundige ‘bevoegd en bekwaam’ is. Dat gebeurt via een uitvoeringsverzoek. En daar is uiteraard een formulier voor.

Het is de taak van de DA om de formulieren in orde te maken. (HA: ‘Ik vergeet steeds dat zo’n ding nodig is.’) Gegevens van de patiënt erop, gegevens van de arts, welke handeling moet worden verricht en hoe vaak, wat de medische indicatie is, eventueel welke medicijnen wanneer op welke manier moeten worden toegediend, en problemen en bijwerkingen die kunnen optreden. DA: ‘Ik zet er vaak maar losse kreten op. ‘Kanker’, ‘Volle blaas’, ‘Moet van specialist’. Voor de zekerheid een handtekening én een stempel, en pats door.’

Is het verzoek eenmaal binnen, dan zet WVP dat over naar het dossier van de patiënt. ‘Dat is een heel gedoe. We moeten het downloaden vanuit de mail, en dan weer uploaden in het dossier. Daar gaan flink wat stappen overheen.’ Vervolgens zet WVP ook in het systeem dat ze de katheter heeft geplaatst, hoe dat is gegaan, wat mogelijke bijwerkingen zijn, wanneer het moeten worden vervangen, etc. ‘Zo weten ook alle collega’s dat.’ Naar het uitvoeringsverzoek kijkt normaal gesproken nooit meer iemand om.

Maar het uitvoeringsverzoek was drie jaar geleden toch afgeschaft? Door de beroepsgroepen en de werkgevers zelf, in hun 26 pagina’s tellende ‘Handleiding Voorbehouden handelingen in de (wijk)verpleging & verzorging’. Een mondeling verzoek volstaat ook, mits de verpleegkundige goed in het patiëntendossier noteert wat het zorgplan is.

En toch, zeggen DA en WVP is dat hele uitvoeringsverzoek klein bier. Echt gekmakend wordt het pas als zij voor een patiënt een katheter in handen willen krijgen.

Tot drie jaar geleden kwam het regelmatig voor dat een huisarts haastig een apotheek binnenliep. Had-ie een katheter nodig. Iemand lag op sterven, of een patiënt kampte met een blaasretentie – de urine wilde de blaas niet meer uit. Wacht je te lang om dat te verhelpen, dan treden er complicaties op. Huisartsen en apothekers kennen elkaar, werken nauw samen. Dus de huisarts liep rechtstreeks naar de kast met de katheters, riep naar de apotheker dat ’ie later het doktersrecept nog even zou sturen, en vertrok weer. Patiënt geholpen, de apotheker declareerde het recept bij de zorgverzekeraar. ‘Dat sloot allemaal naadloos op elkaar aan.’ U raadt het al: dat is verleden tijd. Nu zit DA te vloeken achter computer. Zij moet als doktersassistente medische hulpmiddelen online bestellen bij de groothandel, de apotheek om de hoek mag ze niet meer leveren. Eerst de patiënt aanmelden bij de apotheek (en dus bsn, adresgegevens, geboortedatum, zorgverzekeraar opzoeken), en dan nog vier formulieren vol vragen (geef de charrièremaat op (de doorsnee van de katheter), is er gebruik gemaakt van expertise bekkenbodemtherapie, upload het doktersrecept) voordat DA de producten in de – enorme – online catalogus kan opzoeken en bestellen. Die worden dan, zo is de belofte, de volgende dag bij de patiënt thuisbezorgd. Heeft de patiënt naast een katheter nog een ander hulpmiddel nodig, dan moet ze weer van voren af aan beginnen.

DA is er zeker tien minuten per aanvraag mee bezig, vaak in haar eigen tijd, als het rustig is in de praktijk. ‘Dit vergt concentratie, dit gaat niet hapsnap tussen alle andere klusjes aan de balie door.’ Maar, zegt DA: ‘Wat ik vooral lastig vind is dat de kunde ontbreekt. Wij kunnen wel bestellen, maar ik doe ook maar wat. Bij een katheter horen zakken, maar zijn dat bedzakken, beenzakken of nachtzakken? Er zijn speciale haken, en niet elke zak past op elk haakje. Komt de zak met of zonder het kraantje, met of zonder speciale banden om het been? Dat overleg mis ik. Als ik kozijnen bestel, adviseert de timmerman toch ook over het juiste hout?’ Het maakte DA woedend dat zij nergens met haar vragen terecht kan. ‘Ik dacht: ik ga bellen, ik wil nú geholpen worden. Kom ik in de wacht, heel lang in de wacht. Dan maar chatten. Chat je eerst met een computer die allemaal domme vragen stelt, krijg je op een gegeven moment een medewerker, die het óók niet weet, en ook weer moet gaan overleggen. Ik word er gewoon gestoord van.’

Het werk is er de afgelopen jaren ‘drukker en frustrerender’ van geworden, zegt DA. En bovendien: ‘Sommige hulpmiddelen zijn reteduur, en ik heb geen idee wat ik aanklik, want ik kan niet even sparren. De zorg is er slechter van geworden. Wie heeft bedacht dat dit beter is voor patiënt en zorgverlener, ik heb geen idee’ (einde citaten).

Citaten: “De groothandels met het beste bod mogen de spullen leveren. Patiënten die chronisch hulpmiddelen nodig hebben kunnen die via website, app of telefoon zelf bestellen. Binnen een dag worden ze thuis bezorgd, is de belofte. Bovendien, zegt een woordvoerder, werken bij de medische groothandels ‘geaccrediteerde gespecialiseerde verpleegkundigen, die verzekerden snel en goed helpen’, wat zich uit in ‘hoge klanttevredenheidsscores’. Al 300 duizend klanten van Zilveren Kruis bestellen zo zelf hun spullen, ‘en dat aantal neemt snel toe’. ‘We geloven echt dat we al onze leden een dienst bewijzen’, zegt ook een zorginkoper bij VGZ (jaarlijkse besparing: 25 miljoen euro). ‘Die zijn tevreden dat de spullen worden thuisbezorgd, dat er evaluatiegesprekken plaatsvinden of de materialen nog naar wens zijn.’ En ja, geeft de inkoper toe, het zou kunnen dat zorgverleners tijdelijk meer administratie ervaren: ‘We zitten in een transitie, dat brengt altijd wat zoekwerk mee, zeker omdat alle verzekeraars nu hun werkwijze veranderen. Maar ik ben ervan overtuigd dat wanneer de transitie is voltooid, de nieuwe situatie wordt omarmd. Als er nu problemen zijn – en daar krijgen we zelden tot nooit signalen over – dan lossen we die met alle liefde en plezier op (einde citaten).’

Citaten: “De levering van een blaaskatheter is een typisch voorbeeld, waarbij de kwaliteit zelfs achteruit is gehold. Onder alle toetsenborden in zijn apotheek heeft hij een geplastificeerd A4’tje liggen met daarop een ingewikkeld schema voor welk medisch hulpmiddel door welke partij, ingeschakeld door welke verzekeraar, op welke manier wordt geleverd. ‘Een ingewikkeld woud, waarvan zelfs wij nauwelijks de regels snappen.’ Desondanks regelt hij nog wel de bestellingen voor de huisartsen met wie hij samenwerkt. ‘De huisartsen hebben het al druk genoeg en hebben de kennis over de producent niet, met de bestellingen wil ik ze niet belasten.’ Had hij vroeger binnen twee minuten het hulpmiddel klaar en geleverd, ‘nu gaan er administratieve radars draaien en is het nog maar de vraag wanneer de patiënt de spullen geleverd krijgt’. Sinds de nieuwe werkwijze is de omzet gedaald, maar zijn totale winstmarge niet of nauwelijks. Het geeft maar aan, zegt de apotheker, dat zij de producten niet leverden om er rijk van te worden.

Maar de nieuwe manier van werken leidt wel tot schrijnende situaties, zegt hij, zeker als er acuut een katheter nodig is. ‘Gisteren nog, ik werd gebeld door een zorgvilla hier in de buurt. Een patiënt kwam heel slecht te liggen, haar laatste uren waren aangebroken. Ze had nú een katheter nodig. Of wij er eentje konden leveren. Maar ik kon de patiënt niet helpen, ze was verzekerd bij een verzekeraar waar ik niet voor mag leveren, ook niet uit mijn eigen voorraad. Als ik die declaratie indien, wordt die standaard afgewezen omdat ik geen contract heb. De groothandels zijn verplicht om binnen vier uur te leveren in noodsituaties. Maar het was rond 12 uur, en er was maar tot 15 uur een verpleegkundige in huis die de katheter kon plaatsen. Ik kan me niet voorstellen dat ze op tijd hebben geleverd om de palliatieve sedatie te kunnen starten.’ Onmenselijk, zegt hij. ‘Dan heb je je hele leven verzekeringspremie betaald, en dan wordt in de laatste fase van je leven deze fundamenteel mensonterende situatie in stand gehouden voor een paar euro. Als dit om mijn eigen oma of moeder zou gaan, zou ik woest worden. Ik snap dat we moeten streven naar kostenbesparing, maar het moet ook uitvoerbaar en humaan zijn (einde citaten apotheker).”

Citaat: “Wantrouwen leidt tot controle, controle tot administratie. Veel administratie. En die controle is schijn. U kunt de gegevens die u laat administreren namelijk niet interpreteren. Dat kan alleen het veld: zorgverleners en patiënten. Dus het is non-informatie. Als u dan toch per se wilt controleren en administreren: doe het dan zelf. Huur zelf mensen in om bij patiënten langs te gaan en stroomschema’s en formulieren in te vullen. Laat mij doen waar ik voor ben opgeleid en waar ik goed in ben: kwalitatief goede en betaalbare zorg dicht bij huis leveren. Alleen voor de nieuwe heren van VWS wil ik wel kijken of ik ergens tussen mijn patiëntenzorg door tijd kan maken. U heeft namelijk mensen nodig die u informeren en adviseren over hoe het door u gemaakte beleid in de praktijk uitwerkt.”