Na het presenteren van “de financiële staat van de huisartsenzorg” (versie 28-slot + blog) op 29 november 2019 kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) de volgende 14 vragen ter beantwoording voorgelegd. Elke dag antwoord. Vandaag vraag 2.
2.HV (vraag): Het consulttarief is sinds de komst van de zorgverzekeringswet in 2006 nauwelijks gestegen van €9 naar €9,97. Het inschrijftarief is van €13,25 naar €16,25 gestegen. Kosten zoals salaris en vastgoed zijn echter sneller gestegen. Dwingt dit de praktijkhouder, om een redelijk norminkomen te behouden, tot forse uitbreiding van taken bijvoorbeeld de ketenzorg te maximaliseren?
AM (antwoord): Het consulttarief is inderdaad amper gestegen, in 2013 nog zelfs 8,67 euro geweest. Toezichthouder NZa kijkt niet apart naar deze twee tarieven. Zij kijken bij elk kostenonderzoek, zo ook het laatste over het jaar 2015, naar het geheel met de vraag of een normpraktijk van 2095 met een normatief aantal consulten (8966 per jaar) een normatief inkomensdeel overhoudt (2019: 140.028,21 euro) nadat van de normomzet per jaar het deel van de normatieve kostenbesteding (2019: 198.452,87 euro totaal voor 124.527,60 euro vergoeding personele kosten en 73.925,26 euro voor overige kosten) is afgetrokken. Is dat zo, dan zijn de tarieven goed. Dus 5x het woord normatief! Vervolgens kijkt de NZa voor welk deel van de jaaromzet van de normpraktijk zij zelf de tarieven bepalen. Dat bleek 77,26% te zijn. Dus ‘normatief’ gezien moet de praktijkhouder met de zorgverzekeraars onderhandelen over het restant, zijnde 22,74% van de jaaromzet. Je zegt, kosten “salaris en vastgoed zijn gestegen”. De stijging van de personele kosten is verwerkt bij het kostenonderzoek. Vóór het kostenonderzoek 2015 was de personele vergoeding 110.783, – euro voor een normpraktijk van 2168. Ná het kostenonderzoek was dit 114.610, – euro voor een kleinere normpraktijk van sindsdien 2095. De verkleining van de normpraktijk leidde ook niet tot minder arbeidsloon (“arbeidskostenbestanddeel”), dat bleef gelijk, namelijk 128.311, – euro. Maar voor deze gelijke beloning moe(s)t wel harder gewerkt worden: de normatieve consulten stegen namelijk vanaf 2015 van 8882 naar 8966, nota bene bij een kleinere praktijk! Maar inderdaad voor vergoeding van het vastgoed, werd het kostenbestanddeel (‘overig’, daar valt huisvesting onder) wel lager: óf door kostenafname óf door de kleinere praktijk. Dat vond ik zelf ook vreemd. Als de normatieve getallen bekend zijn, berekent de NZa het inschrijftarief en consulttarief met de eigen Tariefformule. In deze formulebreuk staat, heel bizar, de werkbelasting in de breuknoemer. Dat wil zeggen dat als er harder wordt gewerkt, met een verzoek de tarieven daarom opwaarts aan te passen, dit leidt tot een…lager tarief voor de basiszorg! Nu terug naar je vragen. Het heeft, als puur de financiële reden het motief zou zijn, geen zin om binnen een normpraktijk harder te gaan werken. Want als bij het extra werk niet meteen het arbeidskostenbestanddeel wordt aangepast, wordt het extra werk bij het volgende kostenonderzoek weer als “normatief” gezien en ‘verwerkt’ via de nieuwe Tariefformule. Bovendien is de werkweek van de huisarts bij de NZa nooit langer dan 40 uur. Overuren bestaan niet. Dus zaken als duurzaam meer taken bij de huisarts: oncologie, vaccinaties, PrEP, PGO/OPEN moeten alleen worden geaccepteerd als de beroepsgroep dat wenst en als zowel het kostenbestanddeel als het inkomensbestanddeel vooraf, voor de start, opwaarts en duurzaam, maar uiteraard wel transparant, door de NZa en niet door de verzekeraar wordt bijgesteld. Aan een eenmalige vergoeding, of erger geen vergoeding, heeft een huisarts niets. Voor ketenzorg geldt eigenlijk hetzelfde. De omzet, beloning, kosten behoren alle drie tot de 22,74% van het totaal. Als in relatieve zin het aandeel ketenzorgomzet ten opzichte van het totaal stijgt, zal, zonder aanpassing van de huidige spelregels van de bekostiging, de verhouding 77,26/22,74 anders worden, maar wordt bij het volgend kostenonderzoek het inkomen afgeroomd en genormeerd op wat (wel) is vastgelegd. De zorg omtrent ketenzorg, de financiële component daarvan, lijkt mij nu meer te liggen in de overgang van de overheadvergoeding (2018/2019) naar de vergoeding van Organisatie & Infrastructuur (2020). Ik heb forse tariefdalingen gezien. Nog een voorbeeld van “framing” bij het inkomen. Elk jaar lees ik, meestal rond de winter, dat huisartsen de griepvaccinaties aanhouden omdat het zo lekker verdient. Nu valt er veel over het nut van griepvaccinaties te melden, eens, maar als de beroepsgroep, op advies van externen, besluit de griepcampagne in een jaar programmatisch uit te voeren, dan vallen de vaccinatie inkomsten van de huisarts onder de genoemde 22,74%, zoals ook de inkomsten uit segment 2 (multidisciplinaire zorg) en segment 3 (resultaatbeloning en zorgvernieuwing). Maar het aandeel in omzet uit deze griepvaccinaties is niet van invloed op de hoogte van de arbeidskostencomponent zelf. Meer of minder omzet uit griepvaccinaties leidt dus niet tot een aanpassing van de hoogte van de arbeidskostencomponent in de tariefonderbouwing. Als huisartsen met de griepvaccinaties stoppen, verandert ook hier de verhouding 77,26/22,74 en dat zonder inkomensverlies (als er gelijktijdig een kostenonderzoek wordt gehouden…). Hopelijk kan deze zeurdiscussie dan ook worden gesloten!
Tot slot
Als huisartsen uit de spiraal met deze vreemde normen en regels van de huidige bekostiging willen geraken, moeten dus de spelregels van bekostiging en kostenonderzoek anders worden. Bij voorbeeld met een kostentoerekening van de praktijkkosten conform het beschreven 5-stappenplan. De beste investering voor een financieel gezond praktijkhouderschap.
Relevante (eerdere) blogs
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg (huisarts- en economiefactoren)
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (4 hordes nemen)
27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (is kostprijs “ist” of “soll”?)
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)
11.04.2019: Ketenzorg, hoe nu verder? (inkoopbeleid en terug naar de basiszorg)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)