Na een discussie binnen de beroepsgroep van huisartsen ligt deze maand het concept van de geactualiseerde versie voor van het aanbod, de organisatie en honorering van huisartsenzorg in avond, nacht en weekend (ANW). In eerdere blogs beschreef ik de impact van het NZa rapport over de acute zorg (blog), de oplopende waarneemtarieven in de ANW (blog), het feit dat de beroepsgroep het lot van de ANW in eigen hand moet nemen (blog), en dat van een opgelegde doorleverplicht geen sprake kan zijn. Het enigste punt waar niet aan te tornen valt is het recht van de burger om in ANW bij niet uitstelbare spoed een huisarts te kunnen raadplegen. De rest is een zaak van goede organisatie en goede wil bij alle partijen. In deze blog aandacht voor de bekostiging en honorering, een van de drie items in de geactualiseerde versie. Dit bespreek ik in de vorm van vraag/antwoord.

1. Zijn de vergoeding van ANW-zorg en huisartsendagzorg geheel van elkaar gescheiden?

Antwoord: ja, per 2002 zijn bij de start van de HDS deze geldstromen voor de huisarts geheel gescheiden. Naar ik begrijp zijn NZa en verzekeraars hier niet van overtuigd, maar de bewijzen zijn er: een/twee (punt 2.5).

2. Vallen de ANW-inkomsten van de huisarts onder het norminkomen?

Antwoord: nee. Het norminkomen (‘arbeidskostenbestanddeel’) van de huisarts wordt vastgesteld door de NZa en bedraagt per 2018: 135.029,39 euro. En dat bedrag staat voor salaris en een vergoeding voor verzekering en pensioen. ANW-inkomsten staan hier los van. De NZa neemt 300 uur ANW aan als maat, afkomstig uit het Hay rapport 2001. Echter uit de laatste benchmark (2016) blijkt dit gemiddeld 195 uur per normpraktijk, toen nog 2168, te zijn. Als het opgelegde ANW-uurtarief in 2018 73,37 euro is, (dan) zijn de ANW-inkomsten: 14.307 euro per jaar.  In het praktijkkostenonderzoek (pko) 2015 is de scheiding zichtbaar in Tabel 33. In de Beleidsregel 2018 (pg. 57/58 van 70) is per stap beschreven hoe in 2015 het nieuwe norminkomen tot stand is gekomen. En hoe destijds ook hier de ANW-inkomsten buiten het norminkomen zijn gebleven.

3. Is het huidige ANW-uurtarief een tarief naar zorgzwaarte of werklast?

Antwoord: nee. Het huidige uurtarief heeft geen relatie met de functiezwaarte van het ANW-werk. Het uurtarief wordt wel geïndexeerd en is een keer verhoogd als uitruil tegen de verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts. En zoals het CTG (voorloper van NZa) zelf al in 2002 opmerkt (1^e alinea) heeft het uurtarief ook geen relatie met het aantal patiënten dat in een uur van de huisartsdienststructuur (HDS) gebruik maakt. Ervan uitgaand dat voor elke huisarts, praktijkhouder en waarnemer, die op een HDS werkt dit werk even zwaar is, is ten behoeve van allen een onderzoek nodig naar een tarief passend bij de functiezwaarte.

4. Zit in het inschrijftarief een component ANW-zorg dat de praktijkhouder verplicht deze zorg op zich te nemen?

Antwoord: Nee, zie vraag 1: dit is in 2002 al geregeld. Wel heeft de CBb rechter (2^e uitspraak: 3.11.2016) gezegd dat de huisarts de toegankelijkheid voor ANW-zorg moet regelen.  Maar dit is niet gekoppeld aan het declareren van het inschrijftarief. De rechter vindt dat als patiënten zijn ingeschreven op naam, deze burgers mogen verwachten dat ANW-zorg voor hen is geregeld.

5. Zijn op macroniveau de budgetten huisartsendagzorg en ANW zorg gescheiden?

Antwoord: nee, op macroniveau (juist weer) niet.  Het macrokader kent naast de kosten van multidisciplinaire zorg 6 kolommen met kostenposten: ANW-kosten, bijzondere betalingen, overige tarieven, kosten inschrijftarief, consultkosten, segment 3 kosten. Dit zijn communicerende vaten. Dus als de uitkomst is, dat de ANW kosten bovenmatig en bovengemiddeld stijgen, bv. bij inzet van extra personeel of veranderde wetgeving, governance of kwaliteitsbeleid, dan zal bij gereguleerde macrogroei dit betekenen dat er automatisch minder beschikbaar komt voor de dagzorg. Omdat dit de verkeerde dynamiek tot gevolg heeft, was eerder mijn pleidooi (blog) de ANW-kosten onder te brengen in een apart segment acute zorg, los van het macrokader huisartsenzorg en los van elke vorm van marktwerking.  En vanuit dit spoedkader dient dan alle getriageerde en geïntegreerde spoedzorg te worden betaald. Van HAP, SEH, GGZ, thuiszorg, apotheek en ambulancedienst.

6. Wanneer begint de ANW: 17.00 of 18.00 uur?

Antwoord: Volgens de Beleidsregel HDS 2018 begint de ANW om 18.00 uur. Echter de meeste huisartspraktijken sluiten om 17.00 uur. Dit betekent dat tussen 17.00 en 18.00 uur er per post een regeling is getroffen. In 2002 was de theorie dat bij gescheiden budgetten een budgetoverheveling aan de orde is, als de verhouding ANW-uren/dagzorguren wijzigt. Maar dat lijkt anno 2018 niet meer aan de orde. Inmiddels hebben huisartsen sinds de zorgwet bestaat al drie keer een pko meegemaakt waarbij tariefaanpassingen volgden op basis van werkelijk gemaakte kosten. De tarieven dagzorg zijn dus al lang uitgezuiverd met als maat 9 uur openstelling per dag. Want als de huisarts om 17.00 uur de dagpraktijk sluit, maakt hij, met uitzondering van het eigen werk, ook tot 17.00 uur praktijkkosten. Open zijn van 8.00 tot 17.00 uur betekent trouwens al een openstelling van 45 uur per week. Maar juist toezichthouder NZa heeft in het pko (pg.26) de werktijdfactor gemaximeerd op 1.0, zijnde 40 uur per week. Dat gaat dus sowieso niet samen. In de HDS-beleidsregel (punt 5.1) kan daarom zonder budgetaanpassing 18.00 uur worden vervangen door 17.00 uur.

7. Hoe de discrepantie tussen het uurtarief van de praktijkhouder en waarnemer op te lossen?

Antwoord: De discrepantie komt doordat waarnemers in een private markt werken en praktijkhouders in een gereguleerde markt met een opgelegd overheidstarief. Dat is natuurlijk een rechtsongelijkheid, die niet geaccepteerd moet worden (vraag 1). In de dit jaar te actualiseren Toekomstvisie 2022 moet duidelijk worden of de kernwaarde continuïteit in gelijke mate gedragen wordt door alle huisartsen.  Er zijn nu in Nederland gemiddeld 4,3 fte huisartsen per 10.000 inwoners. Met 21% meer huisartsen in 2016 dan in 2007. Van de 11.800 werkzame huisartsen in 2016 zijn er 9.800 huisartsen regulier gevestigd. Dat wil zeggen werkzaam in een of enkele vaste praktijken. En zijn er ongeveer 2.000 huisartsen die wisselend waarnemer zijn. Die 9.800 zijn te verdelen in 7.900 praktijkhouders met een eigen inschrijving op naam en 1.900 waarnemer/hidha’s. Als al deze huisartsen de kernwaarde onderschrijven, bevestigd bij de (her)registratie en allen een gelijke rechtspositie krijgen in de ANW als regionale ZZP-er, met inzetbaarheid bij 120 huisartsenposten, dan is het probleem opgelost. De HDS kan met behoud van veilige arbeidstijd het dienstrooster opstellen, de NZa berekent voor alle huisartsen het nieuwe aan de (werkelijke) functiezwaarte herijkte ANW- uurtarief.

8. Wat zijn de financiële gevolgen van het kwaliteitskader spoedzorgketen?

Antwoord: De zorgverzekeraars laten op dit moment uitzoeken wat de kosten zijn. De inhoud van het kader heeft de instemming van de elf betrokken partijen. Ook de Federatie Medisch Specialisten wenst eerst een budget-impactanalyse op het gehele kwaliteitskader voorafgaand aan de implementatie. Met instemming van alle andere partijen. Het Zorginstituut (ZiN) gaat een quickscan uitvoeren naar de mogelijke financiële gevolgen. Wordt vervolgd.