Deze week is het startschot gegeven om als huisartsen te kijken op welke punten de huidige Toekomstvisie 2022 actualisering nodig heeft. Met als doel de huisartsenzorg toekomstbestendig te houden. Een nieuwe versie van de toekomstvisie zou begin 2019 het licht moeten zien. Citaat over de motivatie van een aangepaste visie: “Hervormingen in de ggz, jeugd– en ouderenzorg hebben in de afgelopen jaren een grote druk op de huisarts gelegd. Daarnaast nemen zorgvraag en zorgzwaarte verder toe door de vergrijzing en de stijging van het aantal mensen met één of meer chronische aandoeningen. Alom wordt er gepleit voor verdere verschuiving van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn, nodig om de zorg betaalbaar te houden. De hoge werkdruk vraagt om meer tijd voor de patiënt, onder andere door kleinere huisartsenpraktijken en meer ondersteuning en organisatie”. Het zal duidelijk zijn dat taakverandering en praktijkverkleining invloed heeft op (het organiseren van) het werk van de huisarts. Met allereerst de vraag: hoeveel huisartsen zijn er nu en in de toekomst nodig?
Huidige cijfers (Bron: NIVEL)
| Er zijn 11.800 huisartsen waarvan er 9.800 regulier gevestigd (dat wil zeggen werkzaam in één of enkele vaste praktijken) en zijn er ongeveer 2.000 die wisselend waarnemer zijn. Van de 9.800 regulier gevestigde huisartsen zijn er ongeveer 7.900 zelfstandig gevestigd zijn (met patiënten op eigen naam) en zijn er 1.900 werkzaam als huisarts in dienst van een huisarts (HIDHA), of als vaste waarnemer in een of meerdere vaste praktijken. Het totaal aantal werkzame huisartsen is in de afgelopen 10 jaar met 21% gegroeid, van iets meer dan 9.800 huisartsen in 2007 naar ruim 11.800 in 2016. De groei van het aantal vrouwen is daarbij 75% geweest. Het aantal mannen is juist met 10% gedaald. Het gemiddelde aantal FTE per huisarts is met 9% gedaald. In 2007 werkte de gemiddelde huisarts 0,74 FTE en in 2016 was dit 0,67 FTE. De vrouwen zijn gemiddeld 4% minder gaan werken en de mannen 5%. Het verschil in gemiddelde aantal FTE van mannen en vrouwen, is dus een heel klein beetje kleiner geworden: vrouwen werkten in 2007 0,23 FTE minder dan de mannen en in 2016 was dit 0,21 FTE. De daling van 9% in het gemiddelde aantal FTE per huisarts, wordt deels veroorzaakt door een daling van het gemiddelde aantal FTE van zowel de mannen als de vrouwen, maar deels ook door de stijging van het aandeel vrouwen. Het totaal aantal FTE van huisartsen, oftewel het totale arbeidsvolume van deze groep, is tussen 2007 en 2016 opgelopen van ongeveer 7.250 FTE naar 7.920 FTE. Terwijl het aantal werkzame huisartsen met 21% is toegenomen, is hun arbeidsvolume met slechts 9% toegenomen. Dat wordt veroorzaakt door de daling van 9% in het aantal FTE per huisarts. Bij uitsplitsing naar werkzame positie, blijkt de totale groei van 21% in het aantal werkzame huisartsen vooral te worden veroorzaakt door een groei van 89% in het aantal wisselende waarnemers, plus een groei van 79% in het aantal HIDHA’s/vaste waarnemers. Het aantal zelfstandig gevestigde huisartsen is daarentegen met slechts 3% toegenomen. Het aandeel huisartsen dat zelfstandig gevestigd is, is overigens gedaald van 78% in 2007 naar 67% in 2016. Het totaal aantal FTE van zelfstandig gevestigde huisartsen, is in de afgelopen 10 jaar met 1% gedaald. Het aantal FTE van HIDHA’s/vaste waarnemers is de laatste 10 jaar met 89% gegroeid, dankzij een groei van 79% in het aantal HIDHA’s/vaste waarnemers én een groei van 5% in het gemiddelde per HIDHA/vaste waarnemer. |
Discussie
De verschillen in huisartsenland in het organiseren van zorg zijn groot. Er zijn huisartsen die kleinschalig willen werken en er zijn huisartsen die streven naar werk in een groter samenwerkingsverband. Bij de nieuwe toekomstvisie is de vraag wat hier de stip op de horizon wordt. Wordt er gestreefd naar uniformiteit met respect voor de huidige diversiteit? Het aantal huisartsen dat nodig is zal worden bepaald door het arbeidsvolume (FTE), uiteraard het takenpakket en de mogelijkheid om meer tijd aan de patiënt te besteden. Ook de grootte van de normpraktijk is hier van afhankelijk. Een principieel punt is de vraag of elke burger op eigen naam moet worden ingeschreven bij een huisarts/praktijkhouder. Dat is nu niet het geval. In aanloop naar de Zorgverzekeringswet werd een inschrijvingsplicht als conflicterend gezien binnen een stelsel met gereguleerde marktwerking. Persoonlijk vind ik dit jammer. Ik gun elke burger niet alleen een persoonlijke goede band met een eigen huisarts, bevestigd via een inschrijving op naam, maar meen ook de meerwaarde te moeten noemen in het kader van het (nog?) 24/7 organiseren van de persoonlijke zorg, het poortwachterschap en het bijhouden van het persoonlijke medisch dossier.
Aantal praktijkhouders
Zoals in het kader te lezen is, is het aantal zelfstandig gevestigde huisartsen nagenoeg gelijk gebleven, terwijl het aantal FTE HIDHA’s/vaste waarnemers in de laatste 10 jaar met 89% is gegroeid. Uit het praktijkkostenonderzoek 2015 blijkt dat de fulltime werkende huisarts gemiddeld 24% meer uren werkt dan de 40 uur waarop de arbeidskostencomponent is berekend. Fulltime werkt een huisarts-eigenaar overdag 49,6 uur per week, plus 2,5 uur in de ANW. Er liggen nu een aantal vragen voor:
- Heeft een praktijkhouder/huisarts met ION een meerwaarde voor de zorg?
- Zo ja, hoe dan te streven naar relatief méér praktijkhouders?
- Zo ja, hoe dan te streven naar een betere spreiding van deze praktijkhouders?
- Wat vinden huisartsen zelf wat veilige werktijden zijn? Zeker nu met medewerking van de beroepsgroep is meegewerkt aan het Kwaliteitskader Spoedzorgketen, waarin “veilig” werken een van de zes parameters is van spoedzorg met goede kwaliteit.
En wat is er tegen een nieuwe vorm van vestigingsbeleid 2.0? Als door onvoldoende spreiding de kwaliteit van huisartsenzorg in gevaar komt?
Het huisartsgeneeskundig team
Wat wordt de samenstelling van dit team? Hoeveel praktijkassistentie? Praktijk-ondersteuning? Huisartsondersteuning? Uit mijn blog: 29.08.2017: “Ook de beroepsgroep heeft het zichzelf niet gemakkelijk gemaakt door een nieuwe functie praktijkverpleegkundige huisartsenzorg (PVH) te introduceren, terwijl een tekort aan juist verpleegkundigen een van de grootste problemen is in de hedendaagse zorg. Daarbij heb ik nog geen enkele zorgverzekeraar kunnen traceren die meebetaalt aan de opleiding van een reeds in de praktijk aanwezige POH richting een PVH. Een ander probleem is urenuitbreiding van alle POH tezamen, hetgeen ook voor de huisarts personeelsbeleid impliceert, dat, bij veranderende wetgeving, naast praktijkvoering voldoende organisatietalent en kennis van HRM-zaken vraagt”
Opleiding van huisartsen
Huisartsen hebben een mening over hoeveel huisartsen er nodig zijn. Het Capaciteitsorgaan adviseert de minister over de instroom in de opleiding, met als laatste advies te zorgen voor jaarlijkse instroom van minimaal 555 aiosen, maximaal 630 aios. Maar VWS beslist hier zelf, met als laatste advies te streven naar 750 opleidingsplekken per jaar voor huisartsen. Waarna de opleidingsinstituten proberen dit te realiseren.
Conclusie
Takenpakket, het aantal noodzakelijke huisartsen, opleidingscapaciteit, veilige werktijden, spreidingsbeleid, samenstelling van het ondersteuningsteam, een goede mix praktijkhouders-waarnemers en hidha’s, nieuwe rekennormen (NZa Tariefformule), bekostiging en financiering zijn bij elke visie op een toekomstbestendige huisartsenzorg onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het lijkt daarbij niet verstandig om op afzonderlijke deelterreinen deelakkoorden te sluiten.
Oplossing zal toch geforceerd moeten worden (opnieuw naar de RAI?). 20% verhoging inschrijftarief (dus s1 gelden) in een keer en alle groepspraktijken en gezondheidscentra kunnen een nieuwe maat opnemen. Incrementele verhoging van een paar procent zet geen zoden aan de dijk, want zal niet leiden tot maatschapsuitbreiding, alleen maar meer waarnemers en hidhaplaatsen. Hierdoor zal ook de ANW problematiek alleen maar vergroten (meer diensten per praktijkhouder etc.)
Beste Wim, dank voor je reactie. Inderdaad horen investeringen te worden gekoppeld aan het inschrijftarief van de basiszorg, dus segment S1. Daar zit de kracht van authentieke (basis) huisartsgeneeskunde. Dat gefrutsel in S3 moet stoppen: leidt tot niets
Sinds drie jaar verkondig ik overal waar ik kan, dat de omzet van een normhuisartspraktijk 30% omhoog moet/mag. Daarmee komt er stabiliteit in de praktijk omdat goed personeel aangetrokken kan worden of intern opgeleid. Personeelsbestand drukken -samen met huisvesting en Ict/telefonie- zwaar op de cashflow. Huisarts zijn is het mooiste vak wat er bestaat, maar veel mensen komen niet tot vestiging uit koudwatervrees door het geklaag van de gevestigde orde. En…dat geklaag is terecht. De netto resultaten van huisartsen zijn in dertig jaar 25 tot 50% afgenomen. Tijd voor nieuw elan. Het gaat niet allen om papieren last en passie, ook om keiharde financiën. Kom op ministers, laat je informeren en huisarts: zegt het voort op een positieve wijze.
Beste Arstrid, klagen is alleen negatief als dit gepaard gaat met slachtoffergedrag. Neem het lot als beroepsgroep in eigen hand en neem een calculator. Al in 2010 (boek, pg. 226) berekende ik dat op basis van soll kostprijzen de beroepsgroep een bedrag van 585 mln tekort komt. (bij 4 van de 14 deelkostenposten). Op basis van het recente praktijkkostenonderzoek (2015 met tariefaanpassing pas in 2018) komt de huisarts dus in 2015 zelf, 2016 en 2017 per verzekerde 4 euro per jaar tekort. Substitutiegelden moeten duurzaam worden verankerd in S1 (en niet eenmalig) met aanpassing Beleidsregel en Tariefbeschikking etc. En een akkoord sluit je niet met ZN, maar met individuele verzekeraars samen: preferent volgen EN budget uitkeren. Ik vind persoonlijk dat de beroepsgroep niet zakelijk genoeg is
Wat Anton schrijft is verwarrend : een aantal feiten en dan veel vragen. Echter geen antwoorden ! Het advies van Anton : deel akkoorden . Deel akkoorden afsluiten kan alleen met een beroepsgroep die weet welke kant het op moet , De huisartsen zijn verdeeld dus dat belooft niet veel. Een aantal punten waar de beroepsgroep geen duidelijk standpunt over inneemt;
1. ANW voor alle huisartsen of alleen praktijkhouders ?
2. Hoe de gewilde praktijkverkleining te financieren: daling van inkomen van huisartsen ,extra financiering, nog meer part time werkende huisartsen?
3. Substitutie van zorg naar de eerste lijn :wie wil dat nog en tegen welke prijs ?
4. Welke zorg is huisartsenzorg ? Alle diagnostiek ? Alle chronische zorg van stabiele patienten . Alle zorg die niet door anderen geleverd wordt in de thuissituatie ?
5. Hoe werkt de toekomstige huisarts : als ZZP er in een grote organisatie of als superviserende en delegerende arts/ondernemer met veel ondersteunend personeel in kleine of grote praktijken
Beste Bernard, dank voor je reactie. Mijn advies is juist NIET deelakkoorden te sluiten (slotzin). Weten welke kant je opgaat als beroepsgroep, dat valt precies onder datgene wat visie wordt genoemd. En die discussie gaat starten. Daarbij vragen ook jouw 5 vragen om antwoorden. Inmiddels heb ik diverse blogs geschreven. Als continuïteit een kernwaarde is, geldt deze voor alle huisartsen. Praktijkverkleining financieren kan alleen als er huisartsen/praktijkhouders zijn EN er financiering is. Aan beide voorwaarden wordt niet voldaan. En over beide voorwaarden worden door VWS en NZa de besluiten genomen: zij zijn verantwoordelijk. Niet de huisarts. Over substitutie heb ik een aparte blog geschreven. En als aan de voorwaarden niet wordt voldaan, beperk je het aanbod. Dat kan ook, ook al denken huisartsen van niet. En breid je het zeker niet uit. Wat huisartsenzorg is, is met het artikel van Bindels in NTvG als uitgangspunt een mooi onderwerp voor het visiestuk. Samen de schouders eronder, en is over alles wat staat geagendeerd, er een intern akkoord, pas dan sluit je een zogenaamd hoofdlijnenakkoord met de buitenwereld.