Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse

Afgelopen week is na maandenlang onderhandelen een Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022 gesloten tussen de minister, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), InEen en de Patiëntenfederatie Nederland. Partijen hebben onder andere afspraken gemaakt over meer tijd voor en met de patiënt, de zorg in de avond-, nacht- en weekenduren, het versterken van de organisatiegraad van de eerste lijn, de zorg voor kwetsbare groepen en ICT-infrastructuur. Huisartsen(organisaties) en verzekeraars geven hier regionaal invulling aan. Tevens wordt met dit akkoord extra geïnvesteerd in de zorg in achterstandswijken. Voor deze ambities is in totaal over een periode van vier jaar € 471 miljoen extra aan de budgettaire kaders huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg toegevoegd (exclusief loon- en prijsbijstelling).  Daarnaast wordt voor de looptijd van het akkoord € 133 miljoen voor specifieke programma’s zoals het versterken van ICT in de huisartspraktijk, de digitale uitwisseling van gegevens tussen huisartsen en patiënten en de uitvoering van de nationale onderzoeksagenda huisartsengeneeskunde. De uitkomst van het akkoord kreeg in de media al de nodige aandacht (ministerie, ZN, LHV, InEen, NOS, Skipr, Medisch Contact). In deze blog sta ik stil bij met name enkele financieel-economische aspecten van het akkoord.

Momenten uit het traject richting een hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg

Regionale invulling

Met het benadrukken van het regiobelang staan huisartsen voor de uitdaging in hoeverre zij in overleg met verzekeraars invloed kunnen en gaan uitoefenen in de organisatiestructuur van hun zorg. Een structuur die bij huisartsenzorg de kernwaarden van het huisartsenwerk ook als uitgangspunt neemt. Daar hoort ook de vraag bij wat de wens is van huisartsen of ondersteuningsgelden voor het managen van de praktijk worden ingezet in de eigen praktijk, in de wijk of in een regio met 150.000 burgers? Als mede de vraag of de route van deze ondersteuningsgelden via de huisarts loopt of buiten de huisarts om en rechtstreeks onderling wordt afgehandeld tussen verzekeraar en regio organisatie?

Regionale bekostiging

In mijn blog over regionalisering van de zorg benoem ik het met ‘lichte’ druk toewerken naar een tariefstructuur met vaste bedragen. Willen de huisartsen dat ook?  Of wensen zij de huidige gemengde bekostiging basiszorg in stand te houden? Zo wordt met dit akkoord per 2019 extra geld voor achterstandswijken toegevoegd aan het inschrijftarief. Daar waar nu onduidelijk is welke zorg wel en welke zorg niet met het inschrijftarief wordt betaald (blog). Zeker als bij gelden achterstandswijk ook wordt gesproken over “herverdeling van middelen” (2.1.2 d), is het opletten geboden, zoals eerder bleek bij een herverdeling inschrijftarief bij ouderenzorg (blog). Bij punt 2.1.2.i melden partijen bij de organisatie van zorg een belangrijke rol te willen toedichten aan de zorgzwaarte van de patiënt. Uiteraard is dat belangrijk, maar bij het hoofdstuk “meer tijd voor en met de patiënt”, moet hier aan worden toegevoegd: zorgzwaarte voor ook de huisarts zélf. Bij het zoeken naar de poging om huisartsenzorg in te delen bij een vereveningsklasse is niet voor niets het aantal consulten een graadmeter (rapport). Een andere voorgestelde relevante wijziging, niet in dit akkoord opgenomen, is een beoogde aanpassing van de Wet Marktordening Gezondheidszorg met deregulering van prestatiebeschrijvingen en strakke tariefstructuren om zogenaamd zorgvernieuwing te stimuleren. Met (ook) consequenties voor de huisarts.

Meer of minder werk?

Bij de ambities uit het akkoord is een andere cruciale vraag of het toekomstig werken meer of minder werklast voor de huisarts betekent? En dan gaat het allereerst over directe patiëntenzorg en daarnaast over extra werk door meer samenwerking en meer (extra?) aansturingstijd richting (extra?) personeel. Zo is het opvallend dat het woord substitutie niet voorkomt in het onderhandelaarsakkoord, maar in zowel het hoofdlijnenakkoord (pg.2) met de medisch specialisten als in dit akkoord met de huisartsen (ook pg.2) is het verplaatsen van zorg dichter bij de mensen thuis een van de transformatiedoelen. Gaat deze verplaatsing betekenen het verplaatsen van ziekenhuiszorg naar goedkopere zorgomgevingen, uitgevoerd door medisch specialisten? Of gaat deze verplaatsing ook extra werk voor huisartsen opleveren? Dat is een nogal fundamentele vraag, ook voor de financiële structuur. Want bij uitgevoerde werkzaamheden, met consequenties voor de huisartsen, dienen zowel de kosten- als de inkomenscomponent van de Tariefformule te worden aangepast. En bij aanpassingen moeten consequenties niet pas worden verwerkt bij een volgend praktijkkostenonderzoek. We weten nu niet meer dan dat het rapport: “De Juiste zorg op de Juiste plek – wie durft?” de inspiratiebron van de transformatie is…

Financiële paragraaf

Ja, er wordt geld geïnvesteerd in huisartsenzorg. Het groeipercentage loopt als tranche ook iets op en gaat van 2,5% in 2019 naar 3% in 2021. Samen met de multidisciplinaire zorg komt daarmee het huisartsenkader inclusief de multidisciplinaire zorg uit boven de 4 miljard euro. Het akkoord (pg.9) meldt terecht dat er sprake is van structurele onderschrijding van het budgettaire kader huisartsenzorg (segment S1) en een structurele overschrijding van het budget multidisciplinaire zorg (segment S2). Dit is nadelig voor de basiszorg, toch het fundament van de huisartsenzorg. De ontstane budgetverschillen tussen S1 en S2 worden veroorzaakt door het feit dat de S1-basiszorg wordt gefinancierd met door de NZa opgelegde (en te lage?) tarieven en de S2-multidisciplinaire zorg wordt gefinancierd, althans optisch, met vrije tarieven. Een tweede belangrijke oorzaak van wel/geen overschrijding is het in standhouden van de consequenties en de achteraf te nemen maatregelen. Als segment S2 wordt overschreden komt er budget bij, als segment S1 wordt onderschreden wordt het budgetkader van huisartsenzorg verlaagd. Hier lijkt niet zozeer een principiële afweging aan ten grondslag te liggen, maar de uitkomst van de optelsom van beide kaders: zolang de daadwerkelijke kosten S1 en S2 bij elkaar opgeteld niet uitstijgen boven het beoogde en geplande macrokader van alle huisartsenzorg, wordt door het ministerie geen terugbetaling geregeld. Maar vindt er (dus) wel een transformatie plaats van gelden van S1 naar S2. Dat betekent dus dat een deel van de huidige en toekomstige multidisciplinaire ketenzorg al wordt gefinancierd met geld van de basiszorg. In de financiële paragraaf van het onderhandelaarsakkoord vinden we dit terug met een jaarlijkse kaderkorting per jaar van 150 mln. voor huisartsenzorg vanwege onderschrijding en gelijktijdig een jaarlijkse kaderinvestering van 100 mln. voor multidisciplinaire zorg. Of dit een gewenste situatie is, dat is aan de huisartsen. Als de LHV stelt dat het gekorte bedrag “met de nieuwe investeringen beschikbaar blijft om in de periode 2019-2022 alsnog te kunnen besteden aan nieuwe afspraken”, dan lijkt mij dat overigens een terechte opmerking. Basiszorg in de herkansing? Maar het zou m.i. allereerst goed zijn om de traditie, dat het budget huisartsen(basis)zorg al vijf jaar achtereen een onderschrijding vertoont, in een tijd dat (wel) elk jaar méér werk is verricht, eindelijk eens te doorbreken.

Aan dit onderwerp gerelateerde eerdere blogs

26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden

28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg

14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging

20.09.2017: De financiële staat van de huisartsenzorg

07.12.2017: Huisartsenzorg heeft forse financiële injectie nodig

19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar

08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden

29.04.2018: Akkoord medisch-specialistisch akkoord heeft ook voor huisarts consequenties

30.04.2018: Politiek en hoofdlijnenakkoorden

16.05.2018: Hoe hard is het huisartsenbudget?

17.05.2018: Hoe hard is het huisartsenbudget? (2)

25.05.2018: Ontregelen doe ja daar waar je regels afspreekt

29.05.2018: Werkanalyse noodzakelijk bij duiden van zorgkostencijfers

Contract was al cruciaal en wordt nog crucialer

Zolang huisartsen met individuele contracten werken, is en wordt dat contract cruciaal voor de uitwerking van dit onderhandelaarsakkoord. Wat huisartsen gaan merken van de investeringen zal afhangen van de inhoud van hun contracten. Want het contract wordt de verbinding tussen het akkoord en het dagelijkse werk. Allereerst voor 2019. De meeste huisartsen hebben een tweejarig contract (2018 en 2019) afgesloten. Dus de eerste vraag is in hoeverre in het huidige contract de extra gegeven financiële ruimte verwerkt kan worden. Als de eerste groeitranche 2,5% is, dan komt voor 2019 van de 471 mln. exclusief de gelden voor de achterstandswijken ongeveer 74 mln. beschikbaar. Een bedrag wat in theorie al een op een kan worden toegevoegd aan het deelbudget POH-GGZ (zie berekening in mijn blog). Een groot discussiepunt moet m.i. worden/zijn de vraag om bij genoemde regionale samenwerking de bijbehorende financiële afspraken worden gebaseerd op centraal vastgestelde en gepubliceerde spelregels en kostprijzen.  Wat niet moet gebeuren is een regionale bekostiging waarin vier verzekeraars (88% markt) besluiten op basis van eigen spelregels hoe hoog de regionale vergoedingen gaan worden. Uiteraard mag elke bestuurder hiervan afwijken, maar wat de inzet van een uur huisarts, een uur praktijkassistente, een uur hbo-ondersteuner, 1 vierkante meter praktijkgebouw etc. kost, kan maar duidelijk zijn. Verder is in het akkoord afgesproken dat de NZa een taak krijgt of gemaakte afspraken worden nagekomen, o.a. uitgevoerd via de weg van het controleren van deze afspraken in genoemde contracten tussen verzekeraars en huisartsen.

Tot slot: de ledenraadpleging

Huisartsen gaan het onderhandelaarsakkoord nu voorleggen aan hun achterban. Een akkoord wat niet los gezien kan worden van de te houden Toekomstvisie 2022 en de mate van gewenste regionalisering.