Als het gaat over te leveren zorg, is de vraag bij de inhoud altijd hoe deze zorg eruit zou moeten zien (“soll”) de meest logische vraag. Als bronnen om deze vraag te beantwoorden zijn er protocollen, is er een onderbouwing van wat persoonsgerichte zorg is (blog) en zal de zorgaanbieder met regelmaat zelf of met intervisie in de spiegel moeten kijken (blog). Het doel is dan te onderzoeken waar welke zorg hoe nog te verbeteren valt. Maar als het gaat om de prijs van zorg, dan gaat het over onderhandelen en over het opleggen van prijzen. Dan telt niet meer hoe het zou moeten, maar is de feitelijke prijs (“ist”) de maatstaf, die vervolgens ten onrechte kostprijs wordt genoemd. Dat dit problemen geeft, hoop ik met een paar recente voorbeelden toe te lichten.
Voorbeeld: Eerstelijnsverblijf (ELV)-I
Recent stelde Actiz (fluent Healthcare) dat jaarlijks 322.000 ouderen 65+ onnodig en vermijdbaar een ziekenhuisbed bezetten. Actiz gaat uit van het feit dat een ziekenhuisbed gemiddeld 800 euro per dag kost. Citaat: “omgerekend komt dat jaarlijks neer op 4.100 ziekenhuisbedden die onnodig bezet worden door ouderen. Aangezien een gemiddeld ziekenhuisbed 800 euro kost, is hiermee circa 1,4 miljard euro gemoeid”. In antwoord op Kamervragen over dit probleem, antwoordt de minister (8.2.2018): “wij beschikken niet over een overzicht van de kosten van een dag in een ziekenhuisbed; deze kosten verschillen per ziekenhuis en per specialisme. De prijzen komen in de medisch specialistisch zorg voor een groot deel tot stand via onderhandeling over vrije prijzen, waarvoor dus geen maximumprijs is vastgesteld. Ter vergelijking: voor de kosten van een zogenaamd ‘verkeerd bed’ in een ziekenhuis is een maximumtarief van 373,58 euro vastgesteld. Wij kunnen de meeste cijfers uit het onderzoek dat Actiz heeft laten uitvoeren niet verifiëren. Dat geldt daarom ook voor de conclusie dat er voor 1,4 miljard euro onnodige zorgkosten zouden worden gemaakt”. Conclusie: zo kan niet worden uitgerekend wat met extra investeringen elders kan worden uitgespaard aan onnodige ziekenhuiskosten.
Voorbeeld: Eerstelijnsverblijf (ELV)-II
In dezelfde brief van de minister wordt gemeld dat over de eerste 11 maanden van 2017 ruim 30.000 personen gebruik hebben gemaakt van ELV. Extrapolatie naar het hele jaar 2017 zal dit ongeveer 12/11 x 30.000 zijn, ofwel: 32.727 personen. In het praktijkkostenonderzoek (2015, pg.5) staat vermeld dat er 4.677 niet apotheekhoudende huisartsenpraktijken zijn. Gevoegd bij 518 wel apotheekhoudende praktijken, geeft dit een totaal van 5.195 praktijken. Dit betekent in 2017 een gemiddelde van 6,3 personen met een eerstelijnsverblijf per huisartspraktijk. Omdat het macrobudget van kosten van eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg niet gesplitst zijn, is het deelbudget ELV niet bekend. Wel bekend is de hoogte van gezamenlijke budget (2018: 1065,4 mln.). De uitkomst van de LHV-enquête over het ELV (blog) laat zien dat deze voorziening op veel plaatsen nog niet goed geregeld is. De LHV adviseert huisartsen om per 1 april 2018 bij onvoldoende ELV-bedden dit te melden bij de NZa. De NZa zelf laat weten “dat wij als NZa niet weten hoeveel ELV-bedden er ingekocht zijn door verzekeraars. Overigens worden geen bedden ingekocht, maar aantal elv-dagen”. Conclusie: Het ELV-budget is onduidelijk, net als de inkoop door de zorgverzekeraar van ELV-dagen en de ELV-behoefte. Waarbij de ELV-kostprijs nog onderwerp is van het kostenonderzoek binnen de Wlz.
Voorbeeld III: Spinraza
“Industrie heeft grens overschreden”, zo kopte de Volkskrant op 20.2.2018. De bestuursvoorzitter van toezichthouder Zorginstituut Nederland (ZiN) vindt de grens bereikt dat fabrikanten steeds vaker geen inzage willen geven in de prijsopbouw (blog). Een probleem wat recent weer bij Spinraza, een nieuw te beoordelen middel tegen spierziekte, aan de orde kwam. “Het kwam erop neer dat we maar moesten betalen wat wordt gevraagd”, zo meldde de ZiN-voorzitter. Hij vervolgde: “wij kunnen niet beoordelen of de premiebetaler de winst van een bedrijf aan het spekken is, of daadwerkelijk betaalt voor de onderzoekkosten”. De brancheorganisatie voor geneesmiddelenfabrikanten heeft wel begrip voor meer transparantie, maar zegt in een reactie: “de jaarrekening biedt al veel informatie, ook over de uitgaven aan onderzoek en ontwikkeling. Maar het is niet eenvoudig om kosten aan individuele geneesmiddelen toe te schrijven. Tegenover de winst van geneesmiddelen staan ook verliezen voor innovaties die de eindstreep niet halen”. Farma-watcher Hans van der Linde heeft over innovaties bij farmaca in een van zijn vele nieuwsbrieven (januari 2017) gezegd: “De kern van vrijwel alle innovaties komt voort uit basaal wetenschappelijk onderzoek dat met publiek geld is gefinancierd. Om hun research te bekostigen, zijn geen hoge winsten nodig, want slechts 3-5% van de omzet wordt besteed aan onderzoek. Researchkosten vormen dan ook geen begin van een rechtvaardiging voor monopolistische megawinsten”. Conclusie: De overheid kent de prijsopbouw van innovaties niet. De minister: ”we proberen door meer internationale samenwerking transparantie af te dwingen”. Het verhaal in de Volkskrant laat ook de kloof zien tussen hoe er met de farmaceutische industrie wordt omgegaan versus de wettelijk opgelegde kostenonderzoeken van reguliere zorgaanbieders. Complicerende factor is het feit dat ook Nederlandse zorgverzekeraars beleggen in de farmaceutische industrie (blog Medisch Contact).
Tot slot
Inzicht in de kostprijs vraagt inderdaad transparantie, maar vraagt ook kennis van zaken over hoe een kostprijs vast te stellen. Uitzoeken wat de feitelijke kosten zijn (ist), zoals bij huisartsen nu drie keer onder leiding van de NZa is gebeurd, behoort daar niet toe (blog/blog). De methode waarbij onafhankelijk berekende kosten van noodzakelijke productiemiddelen (personeel, huisvesting, administratie) horend bij noodzakelijke praktijkvoering (soll) via activiteiten worden toegerekend aan de producten, behoort wel tot een aanvaardbare methode. Als niet bekend is wat een ziekenhuisbed of een ELV-bed kost, hoe kunnen we dan weten wat de juiste zorg op de juiste plaats daadwerkelijk kost? En wáár in het zorgveld als uitzicht op de beste toekomstige oplossing deze juiste plaats zetelt?