Opnieuw staat loondienstverplichting bij zorg van medisch specialisten (MSZ) in de actualiteit. Op basis van eerder (hier/hier/hier/hier/hier) en recent verschenen rapporten (hier/hier/hier) zegt de minister dat het nog niet mogelijk is in het kader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgeving een gedegen afweging bij loondienstverplichting te maken (hier/hier/hier).
Verder onderzoek is nog steeds nodig, aldus de minister, met de opmerking dat de loondienstmaatregel qua juridische haalbaarheid en financiële consequenties getoetst moet worden aan het Eerste Protocol bij het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en aan het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU).
Een van de huidige coalitiepartijen is het dit uitstel van besluit oneens (hier) en wil met Prinsjesdag 2025 van de minister een loondienstplan zien.
In deze bijdrage wordt niet ingegaan op de wenselijkheid van 100% loondienst bij medisch specialisten, omdat de onderbouwing niet wezenlijk is veranderd ten opzichte van eerdere blogs bij beantwoording van de vraag welk probleem daarmee wordt opgelost (blog, 10 augustus 2020 + blog, 14 mei 2021). Verder is 63% van de beroepsgroep al in loondienst (zie plaatje onder de titel).
Daarnáást zijn er urgentere kwesties te beschouwen die een grotere impact hebben op de MSZ, op bestuurbaarheid van ziekenhuizen, op burgers en andere zorgverleners.
Op enkele van deze actuele kwesties wordt ingegaan. Allemaal kwesties waarbij de inbreng van medisch specialisten en verpleegkundigen onmisbaar is.
Bij zorgtransities telt naast de juiste zorg op de juiste plek ook de juiste volgorde bij het plan van aanpak. Dat betekent eerst de inhoud/samenwerking/continuïteit gebaseerd op een (toekomst)visie, dan als tweede stap de vorm/organisatie van deze inhoud, vervolgens (pas) de randvoorwaarden/regelgeving/macrobudget/financiering als derde stap en tot slot de bekostiging/tarifering. Wie bij een transitieplan niet met de eerste stap begint, loopt (later/nu) vast.
In deze eerste bijdrage worden facetten besproken passend bij de eerste twee stappen.
1.Netwerk zorginhoudelijke afstemming
Met stip op één het eigen MSZ-netwerk en de zorginhoudelijke samenwerking met eerste lijn ten behoeve van persoonsgerichte zorg. Met aansluiting binnen dat netwerk van zorgverleners betrokken bij somatisch/medische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve aspecten van deze op het individu afgestemde zorg. Dit betreft zorg uit stelselwetten, inclusief invulling van preventie, nulde lijn (bv. Thuisarts.nl), de (on)mogelijkheden van digitale zorg (hier/hier/hier) en (domein overstijgend) betrokkenheid van het sociale domein.
De vakgroepen gaan primair zelf over de aanpassing van richtlijnen. Dit doen zij op basis van kennis uit wetenschappelijk onderzoek, waaronder kennis vergaard uit het programma Zorg Evaluatie & Gepast Gebruik(ZE&GG) en ZonMw programma’s (hier) met waarde gedreven passende zorg volgens de doelstelling bij de IZA-afspraken. Uitmondend samen met de DHD (‘Dutch Hospital Data’) in een benchmark MSZ, de landelijke ZE&GG Implementatiemonitor. Met deze monitor wordt de implementatiegraad van onderwerpen van de ZE&GG implementatieagenda per ziekenhuis en op landelijk niveau inzichtelijk gemaakt.
Een goed voorbeeld van samenwerking is het eenduidig en transparant kwaliteitsbeleid door samenwerking tussen het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Federatie van Medisch Specialisten (hier).
Wat betreft de MSB’s (Medisch Specialistisch Bedrijf) van vrijgevestigde medisch specialisten, daarover hebben de NVZ en FMS in het IZA afgesproken gezamenlijk te werken aan een handreiking ‘Gelijkgerichtheid’ om als medisch specialisten samen met de raden van bestuur ziekenhuizen beter (‘gelijkgericht’) te besturen (hier/hier/hier/hier).
2.Passende zorg impliceert passend gebruik
Bij passende zorg beslissen patiënten samen met zorgprofessionals over wat voor hen de best mogelijke behandeling is. Passend gebruik houdt rekening met effectiviteit (bewezen goede zorg), patiëntgerichtheid (afgestemd op de persoonlijke situatie), veiligheid (geen onnodige risico’s) en efficiëntie (vermijden over- en onderhandeling: goede zorg goed uitvoeren + blog). Om te komen tot passende zorg, is het nodig te stoppen met niet-passende zorg (hier).
In het NZa-rapport (hier) worden acht verbeterpunten genoemd zodat MSB’s en ziekenhuizen de IZA-doelstellingen halen. Daarnaast wordt gemeld dat een grote meerderheid van de ziekenhuizen vindt dat de samenwerking met MSB’s op andere onderdelen namelijk voldoende tot (zeer) goed is.
Er wordt in het rapport van de toezichthouder melding gemaakt van het feit dat ziekenhuizen en MSB’s twee afzonderlijke, zelfstandige entiteiten zijn met ieder een eigen fiscale positie. Daaruit vloeit voort dat ze in de kern allebei andere, soms zelfs tegengestelde belangen kunnen hebben. En dat roept, aldus de NZa, een andere vraag op. Namelijk of het wel realistisch is om van MSB’s te verwachten dat zij hun samenwerking met het ziekenhuis opschroeven naar een niveau dat alleen behaald kan worden als zij hun eigen belangen ondergeschikt maken aan het ziekenhuisbelang.
Zo gesteld, dan mogen ook 2 andere vragen worden gesteld:
- Dient het ziekenhuisbelang (dan) altijd het belang van de burger?
- Dient 100% loondienst (dan) altijd het belang van het ziekenhuis/burger/netwerk?
In het kader van de transitie naar passende zorg is het belangrijk dat de netwerkafspraken, ook de financiële, in lijn liggen met de gezamenlijke visie en strategie en daarbij ook gelijkgericht (hier) zijn (zie punt 9).
3.Grenzen van zorgconcentraties en beschikbaarheid
Een derde urgente kwestie die om een antwoord vraagt, is het bepaalde optimum bij concentratie en spreiding van MSZ (hier/hier + blog). In het IZA is afgesproken dat de NZa een werkwijze maakt om te komen tot regionale impactanalyses voor deze concentratie en spreiding. Welke onderbouwing geldt er dan? Wat geeft de doorslag. Uiteraard is de zienswijze altijd dat met concentratie betere zorg wordt verkregen door onder andere verbetering van pre- en postoperatieve complicaties. Ook zouden medisch specialisten in grotere centra meer betrokken zijn bij research. Klopt dat?
Is de analyse volgens de impact van concentratie van delen van het zorgpad aan de hand van vijf onderwerpen vooraf/achteraf correct gebleken? Wat betekent begrenzing van schaalvergroting voor de toekomst? Veel vragen over begrenzing, nog weinig antwoorden.
4.Transparantie en uitwisseling van uitkomstdata en kwaliteitsregistraties
Vanuit de netwerkgedachte is uitwisseling van gegevens horend bij passende MSZ en passend gebruik essentieel. Zonder daarbij het belang van privacy en gegevensbescherming uit het oog te verliezen. In IZA staat dat in 2025 elektronische gegevensuitwisseling (hier) de standaard wordt in de zorg. Uitwisseling van uitkomstdata en behandelingen met de hoogste effectiviteit en efficiëntie draagt bij aan het leerprincipe goed-beter-best.
Vooralsnog moet worden vastgesteld dat een goede data-infrastructuur nog altijd ontbreekt, vooral omdat harde verplichting richting leveranciers voor een veilige connectiviteit van onderlinge ICT-systemen ontbreekt (hier/hier/hier/hier/hier/hier).
5.Bezuiniging op onderzoek/UMC
In de financiële bijlage van het hoofdlijnenakkoord kabinet Schoof staan drie posten binnen wetenschap en innovatie waarop bezuinigd wordt de komende jaren: de zogenoemde sectorgelden, het Nationaal Groeifonds, en het Fonds Onderzoek en Wetenschap. Tot onvrede bij de UMC’s (hier/hier/hier).
Eenieder zal begrijpen dat geld van cruciaal belang is voor wetenschappelijk onderzoek naar zorginnovaties. Denk aan technologieën, geavanceerde laboratoria, klinische studies, maar ook onderzoek hoe met interdisciplinaire samenwerking het oplossen van complexe zorgvraagstukken het beste kan geschieden.
Conclusie: Zonder voldoende financiering bereiken veel innovaties nooit het stadium van ontwikkeling of implementatie, wat de vooruitgang in de zorg en de verbetering van patiëntenzorg aanzienlijk zou vertragen. In Nederland zijn de UMC’s, zo stelt NFU, verantwoordelijk voor 40% van de totale wetenschappelijke output.
6.Organisatie voor deze zorginhoudelijke afstemming
Is er min of meer overeenstemming over de zorginhoudelijke afstemming, dan rijst de vraag hoe dit te organiseren. Maar ook hieraan gaat de vraag vooraf hoeveel van alles heeft NL eigenlijk nodig?
Wat betreft ziekenhuizen (UMC’s, topklinische ziekenhuizen, streek-/algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen), maar ook wat betreft ZBC’s, revalidatie instellingen, intramurale GGZ-instellingen voor gespecialiseerde zorg en verpleeghuizen? Met aansluitend de vervolgvragen naar: IC-bedden (blog), traumacentra (blog), kinderhartcentra (blog), 24/7 SEH’s (blog), reguliere bedden, buitenpoli’s, aantal ziekenhuisorganisaties, ambulancecapaciteit etc.
Met ook de vervolgvraag: welk deel van de MSZ is intramurale zorg en welk deel kan ook extramuraal?
Een zorgeconoom meldt (hier): “er moet nu eindelijk eens gestopt worden met al die fusies. Ik vind het onvoorstelbaar hoe nog altijd fusieplannen tussen ziekenhuizen worden goedgekeurd. Terwijl er tonnen bewijs zijn dat een ziekenhuis met 300 tot 400 bedden als organisatie de optimale schaalgrootte is.” Als dit klopt, waarom dan al die tijdrovende fusietoetsen en impactanalyses bij de MSZ? Een OLVG, Isala, Gelre en St. Antonius zitten overigens allemaal boven de 1000 bedden.
Op 27 februari 2024 overhandigde NVZ-voorzitter Ad Melkert het dialoogdocument ‘Open ziekenhuizen’ aan de demissionair minister voor Medische Zorg (hier). In dit document omschrijft de NVZ de manier waarop ziekenhuizen, revalidatiecentra en categorale zorginstellingen zich in de komende jaren ontwikkelen en welke bijdrage zij leveren aan de transformatie in het gehele netwerk van zorg en welzijn. Met een bijdrage in samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen, ouderenzorg, GGZ, huisartsen, wijkverpleging e.a. en het sociale domein op basis van de diverse in IZA beschreven regioplannen (hier). Kennis over de voortgang is mij onbekend en ligt in handen bij de bestuurlijke overleggen bij IZA.
Een ander opmerkelijke beleidsontwikkeling is het gegeven dat ziekenhuizen met eigen klinieken de concurrentie aangaan met zelfstandige klinieken (ZBC) om de inkomstenstroom uit planbare focuszorg niet kwijt te raken (hier + hier/hier + hier/hier/hier). Wat leidt tot prijsdiscussie MSZ (hier/hier) en de vraag of er wel een gelijk speelveld MSZ is (hier).
Bij gewenste transitie wordt al snel de kaart getrokken van een “personeelstekort”. Wie aan AI vraagt hoe een personeelstekort in de zorg kan worden beschouwd, leest interessante opties. Bekend is dat twee derde van de uitgaven van een ziekenhuis bestaat uit personeelskosten. Budgetproblemen en personeelskosten versterken zo elkaar.
Het was dan ook niet zo vreemd dat recent uit een VWS-monitor (hier, 17 september 2024) bleek dat bij bijna de helft van de ziekenhuisbehandelingen de normen voor wachttijden in 2023 werden overschreden. In 2016 werd de zogenoemde treeknorm nog bij één op zeven ziekenhuisbehandelingen overschreden. Uit deze monitorcijfers van VWS blijkt dat het overschrijden van de normen de afgelopen jaren constant is toegenomen. Het aantal wachttijden boven de afgesproken Treeknormen betreft voor behandeling in ziekenhuizen en poliklinieken in 2023 respectievelijk 46% en 47,5%.
Voor bestuurbaarheid van ziekenhuizen binnen het netwerk bij de vele problemen zijn bijdragen van artsen (MSB/loondienst) en verpleegkundigen onmisbaar. Professionele autonomie gaat hierbij over de invloed die beide groepen kunnen uitoefenen op hun werk en het organiseren hiervan. Dit draagt ook bij aan meer werkplezier en biedt tevens zo een bijdrage aan het noodzakelijk en daadkrachtig organiseren van door het zorgveld gedragen bestuurlijke besluiten rondom MSZ.
Deze column (hier) laat zien dat dit nodig is.
(Plaatje onder de titel is afkomstig van IPSE, 2023)
In deel II komen binnenkort aan de orde:
7.Transparantie geldstromen bij MSZ
8.Wat zijn dat, perverse prikkels?
9.Einde DBC’s en afstemming MSZ-bekostiging met andere sectoren
- Meer VWS-invloed gewenst dan een EWS
Slotwoord
Relevante eerdere blogs