Na het presenteren van “de financiële staat van de huisartsenzorg” (versie 28-slot + blog) op 29 november 2019 kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) de volgende 14 vragen ter beantwoording voorgelegd. Elke dag antwoord. Vandaag vraag 4.
4.HV (vraag): Een nieuw modewoord is waardegerichte zorg “de voor de patiënt behaalde resultaten gedeeld door de kosten die zijn gemaakt om dezer resultaten te behalen”. Hoe zie jij dit voor de huisarts naar aanleiding van je cijfers van bijvoorbeeld de ketenzorg?
AM (antwoord): Verleende zorg terugbrengen tot een soort boekhoudformule. Dat kan natuurlijk niet. Zeker niet als daarmee wordt gesuggereerd dat het een maat voor ‘waarde’ is. Trouwens wiens waarde? Het klinkt aanmatigend. Niet het waardegericht nastreven van zorg staat voor mij ter discussie, maar wel het selectief waardegericht duiden van cijfers en dan ook nog zogenaamd waardegericht inkopen op basis van door Porter geïnitieerde niveau ’s van uitkomstindicatoren, gerelateerd aan de bijkomende kosten van behandeling. Hier gaat nogal wat mis, het moet anders. Het woord aan Jan Kremer, een lid van bestuur van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (citaat 1, 30 september 2019): “Verantwoording is nu gericht op het nastreven van een beperkt aantal waarden, zoals rechtmatigheid of veiligheid. Vervolgens worden deze waarden ook nog specifiek ingevuld, bijvoorbeeld door te vragen of de administratie op orde is en of de zorg volgens protocol is geleverd. De betekenis die verantwoorden heeft voor zorgverleners en patiënten, komt veel minder tot zijn recht. Ook is er weinig ruimte om daarvan te leren en verbeteren” (einde citaat 1). Of citaat 2: (Jan Kremer, 30 juli 2019): “Eens dat uitkomstinformatie een rol kan spelen, met name als het begin van een gesprek en brandstof voor samen leren en verbeteren. Mijn punt is dat deze uitkomstinformatie niet de complexiteit van zorg en veelzijdigheid van kwaliteit kan vangen. Het gevaar van een schijnwerkelijkheid ligt om de hoek. Het kan dus onverstandig zijn om hier als patiënt volledig je keuze door te laten bepalen of als verzekeraar je zorginkoop volledig op te baseren” (einde citaat 2). Vertaal dit nu eens naar jullie vraag en de huisartsgeneeskunde. Het enige wat wel kan worden gemeten, namelijk de zorgkosten in het aantal euro’s, geeft weliswaar een concrete uitkomst. Maar welke waarde heeft deze uitkomst als van 77% van de omzet van de huisartsenzorg de NZa zelf het tarief bepaalt en de verzekeraar min of meer het tarief oplegt van de overige 23% omzet? Met (weer) een negatieve uitkomst bij een recente evaluatie van contracten 2020. Nee, als je de uitkomst “kosten” als serieus te meten uitkomst wilt weten en meten, dan bereken je bottom-up zelf als beroepsgroep de eurobedragen horend bij de diverse deelkostenposten (personeel, huisvesting, ICT, waarneming etc.). Dan heb je er (wel) wat aan. Kijkend naar de ketenzorg in dit verband, jullie vraag, dan zie je naast een verhoogde instroom met daarbij horende extra kosten, jaarlijks ook een kostenstijging multidisciplinaire zorg (MDZ) van segment 3, het segment van de resultaatbeloning en zorgvernieuwing (Tabel 6). Dat was bijna 17 miljoen in 2015 en 91 miljoen in 2018. Waaraan dit wordt besteed, weet ik niet, want deze contracten zijn niet openbaar. Totaal 110 zorggroepen hebben gegevens aangeleverd voor de jaarlijkse verantwoording, dit jaar 9e benchmark “Transparante Ketenzorg” (2018). Nuttige spiegelinformatie die per keten kan worden gebruikt voor vergelijking, verbetering en het reduceren van uitkomstverschillen en praktijkvariatie. Wel administratief veel werk. Nu binnen de ketenzorg de zorg wordt ontketend en de programmatische aanpak, zo kenmerkend voor de ketenzorg, plaats gaat maken voor een meer persoonsgerichte aanpak (“wat is voor deze patiënt de beste zorg?”), zal ook spiegelinformatie meer worden beïnvloed door de lokale context (cliëntfactoren en praktijkfactoren).
Het alternatief
Iedereen legt ergens wel verantwoording af. Ik ben voorstander het heft daarbij stevig in eigen hand te houden. Dicht bij je vak blijven. Leren en willen verbeteren, met een eigen plan. Zal wel bekend zijn. Maar denk aan, de goede vragen bij de anamnese, gezond nieuwsgierig zijn, luisteren, doorvragen, adequaat lichamelijk onderzoek, probleembeschrijving, samenvatten, gezamenlijke besluitvorming bij plan, plan vervolgen, zo nodig geruststellen, communiceren, reflecteren, verbazen, signalen oppakken, feedback vragen/krijgen/geven, intervisie, samenwerken, resultaatgericht coachen, bekommeren, begrenzen, leiden en loslaten, kennis en vaardigheden bijhouden etc. Dit alles, nog incompleet, lijkt me de essentie van de eigen toegevoegde waarde van de dagelijkse huisartsenzorg ten dienste van de eigen patiënten.
Relevante (eerdere) blogs
05.06.2017: Niet het meten, maar het verbeteren eigen kwaliteit biedt meeste perspectief
23.06.2017: Het belang van de context (zonder context geen bewijs)
18.09.2017: Aandacht persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw (altijd al)
01.12.2017: Over leiderschap wordt gesproken (je blijven verbazen)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
07.07.2018: Mooie rapportcijfers voor Nederlandse huisartsenzorg (RIVM en Min VWS-rapport)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
11.04.2019: Ketenzorg, hoe nu verder? (inkoopbeleid en terug naar de basiszorg)
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (over verantwoording nemen en belang van context)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten + inhoud + nastreven + voorwaarden + organisatie + logistiek