In 2013 benoemde de vorige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Milieu negen regio’s tot zogenaamde ‘proeftuinen’. In deze regionale proeftuinen moesten samenwerkingsinitiatieven de filosofie van de Triple Aim uitwerken: hoe in een regio met interventies en strategieën te werken aan een manier om de gezondheid van de bevolking en de kwaliteit van de zorg te verbeteren en tegelijkertijd de groei in (zorg)uitgaven te beperken. Het RIVM heeft recent in opdracht van VWS de ontwikkeling van deze proeftuinen tussen 2013 en 2018 in kaart gebracht. De proeftuinen hebben geleid tot negen verschillende invullingen van regionale samenwerking met wisselende samenstellingen van partijen zoals zorgverzekeraars, zorgaanbieders, burgervertegenwoordiging en gemeenten. Deze verschillen geven volgens de huidige minister aan dat er geen blauwdruk is voor het organiseren van de juiste zorg op de juiste plek. Een transitie binnen het kabinetsbeleid waar de proeftuinen voorlopers van zijn en een zorgprincipe wat in elk dit jaar afgesloten hoofdlijnenakkoord expliciet staat vermeld. Het gaat, aldus de minister, om maatwerk passend bij de regio met zijn eigen specifieke uitdagingen en daarbij horende oplossingen.
Conclusie RIVM
De proeftuinen hebben, aldus het RIVM, lef getoond door openlijk en grensoverschrijdend te werken aan de Triple Aim om tot een toekomstbestendig gezondheidssysteem te kunnen komen. De proeftuinen die stapsgewijs hebben ingezet op de acht leidende principes, boekten de meeste vooruitgang richting een gezondheidssysteem. Voor alle proeftuinen bleek de opgave moeilijker dan ze vooraf verwacht hadden. Zo zijn wel de eerste positieve resultaten zichtbaar op interventieniveau, maar zijn nog geen resultaten te verwachten op het niveau van de regionale populatie. Grotere veranderingen in het zorgsysteem, zowel qua verschuiving van budgetten, bekostiging als data- en kennisinfrastructuur, hebben maar in beperkte mate plaatsgevonden. De acht leidende principes die bijdragen aan de ontwikkeling van een beter gezondheidssysteem zijn door het RIVM helder beschreven. Dit zijn:
- Creëer en behoud draagvlak tussen organisaties om domeinoverstijgend te werken
- Leer elkaar begrijpen en creëer onderling vertrouwen
- Definieer randvoorwaarden voor gezamenlijke verantwoording om zo risico’s en successen te delen
- Zorg voor politieke steun en beïnvloed de beleidscyclus
- Zorg ervoor dat de financiële prikkels in lijn zijn met de gezamenlijke doelen
- Borg een verbetercyclus door een data- en kennisinfrastructuur op organisatie- en regioniveau te ontwikkelen
- Organiseer inzicht in en input van burgerperspectieven
- Zet leiderschap in binnen een netwerk om de beweging naar de gezamenlijke doelen te behouden en/of te versnellen
Het RIVM heeft tot slot zeven kernboodschappen, waarvan ik er in deze blog een van zal bespreken: de bekostiging bij huisartsenzorg
Kernboodschap RIVM: “Het populatiebelang wordt niet gediend door de huidige bekostigingshervormingen”.
| Citaat RIVM-kernboodschap bekostiging: “De huidige vormen van bekostiging in het zorgsysteem, bijvoorbeeld bekostiging per zorgactiviteit (fee for service), sturen niet aan op het behalen van de Triple Aim voor de proeftuinpopulatie. In toenemende mate wordt daarom gesproken over alternatieve bekostigingsvormen die aanbieders van zorg en welzijn zouden kunnen stimuleren om in de eerste plaats de populatie te dienen en niet de verkoop van een zorgproduct. Deze alternatieve vormen van bekostiging, zoals shared savings, uitkomstenbekostiging of populatiebekostiging, zijn, tegen de verwachtingen van de bestuurders in, weinig geïntroduceerd gedurende de proeftuinperiode. Hoewel de bestuurders binnen de proeftuinen dit soort bekostigingshervormingen als een benodigde stap in de verdere ontwikkeling van de proeftuinen naar een gezondheidssysteem zien, is invoering nog complex. De introductie van bijvoorbeeld shared savings wordt op dit moment niet zozeer door de huidige financieringskaders belemmerd, maar wel door een informatie-asymmetrie en een gebrek aan vertrouwen tussen zorgverzekeraar en aanbieders. Ondanks inzicht in de relevantie van andere bekostigingsvormen, weegt het gevoel van urgentie bij de bestuurders nog niet op tegen de risico’s die zij ervaren. In deze situatie kan sturing en stimulans vanuit de overheid eraan bijdragen om de benodigde urgentie en het vertrouwen te creëren”. |
Principe shared savings
Shared savings (gedeelde gezondheidswinst) is een vorm van resultaatbekostiging waarbij de financiële beloning deels afhankelijk is van inhoudelijke uitkomstindicatoren op het niveau van de patiënt/populatie. Al eerder heb ik mij negatief uitgelaten over shared savings (hier). Met shared savings willen zorgverzekeraars richting zorgaanbieders een lokmiddel inzetten om binnen de grenzen van triple aim samenwerkingsafspraken te maken en aanbieders meerjarig aan regionale uitkomsten (en dus financiering) te binden. Maar het financieren van samenwerking en zorg (lokaal, wijk, regio) kan prima in een regulier contract zonder winstdeling worden geregeld. Opvallend dat nergens de morele component van shared savings wordt besproken. Want financiële afspraken over gezamenlijk te verdelen besparingen tussen verzekeraar, arts en patiënt (premiereductie), komen vroeg of laat als discussiepunt altijd aan bod in de spreekkamer, dan tussen arts en patiënt. En wil de Nederlandse huisarts dat? Overigens, ten aanzien van de financiële component, wat is de shared savings als “eindejaarsbonus” voor de huisarts of het regionale netwerk eigenlijk waard als de beleidsregels van de NZa en de toerekeningssystematiek bij tarifering basiszorg niet veranderen (blog)? Morgen verdedigt Arthur Hayen aan de Tilburg University zijn proefschrift “Shared savings and patient cost sharing in the Dutch health care system”. Hierin stelt de promovendus dat financiële prikkels kunnen helpen om verspilling in de zorg tegen te gaan en de zorgkosten te verlagen (project Menzis I + Menzis II). Prikkels voor verzekerden werken daarbij twee keer zo goed als prikkels voor huisartsen, zo meldt Hayden. Nog in 2012 kwam ikzelf ten aanzien van huisartsen tot een andere conclusie. Huisartsen, nog een mooi discussiepunt bij de komende Toekomstvisie?
Principe uitkomstenbekostiging
Dat uitkomstenbekostiging weinig is geïntroduceerd, zo meldt het RIVM, is terecht. Want er is geen relatie tussen kwaliteit huisartsenzorg en outputindicatoren van met name chronische zorg. En de (wel) nuttige outcome-indicatoren zijn moeilijk te verzamelen. En in een tijd waarin niet de ziekte centraal staat, maar steeds meer de persoonsgerichte zorg, moet stevig worden ingezet om beleid rondom de zorgvraag van de individuele patiënt te organiseren. Wat is dan wél kwaliteit? Citaat Het Roer Moet Om (HRMO):”De omslag naar een nieuw denken over kwaliteit is met Het Roer Moet Om (2015) extra onder de aandacht gebracht van beroepsverenigingen en stakeholders. De omslag betreft niet alleen een reductie van indicatoren, maar vooral een herinrichting van ons eigen kwaliteitssysteem. Huisartsen hebben behoefte aan een kwaliteitssysteem dat is gebaseerd op vertrouwen. In het huidige kwaliteitssysteem ligt het zwaartepunt op externe verantwoording met indicatoren die slechts een beperkt deel van de huisartsgeneeskunde meten, nl. de chronische ziekten, en waarvan de validiteit veelal niet is vastgesteld. In het nieuwe kwaliteitssysteem ligt meer nadruk op het intercollegiaal bespreken van spiegelinformatie en op transparantie over het gevoerde beleid van de praktijk. Het nieuwe kwaliteitssysteem is gebaseerd op de intrinsieke motivatie van huisartsen om het eigen beleid te bestuderen, te spiegelen en waar nodig te verbeteren. We verwachten hiermee een energieker en motiverender kwaliteitssysteem te ontwikkelen”. Kortom, de transitie naar een ander kwaliteitssysteem huisartsenzorg is nog niet afgerond, maar de richting is duidelijk. Deze week nog liet HRMO weten: “Besluit nog vóór de Woudschoten-conferentie, over de kernwaarden van ons huisartsenvak op 21 januari 2019, tot het maken van een plan voor dit nieuwe kwaliteitssysteem, centraal én in de regio”.
Tot slot
In een wijk of regio wonen mensen, die voor hun problemen soms hulp nodig hebben. Deze problemen zijn soms medisch van aard, soms functioneel, soms psychisch, soms sociaal (+ blog), soms allemaal tegelijk. Als we de burger centraal nemen, steunen we burgerinitiatieven en centreren de hulp van zorg en welzijn rondom deze persoon. Lokaal of in de wijk. Kijken we alleen al naar de gezondheidszorg, dan hebben we te maken met vier stelselwetten en daarnaast nog de Wet publieke gezondheid. Met daarbij verschillende inkopers. Er wordt al lang ingezet om per wijk, regio of gemeente de sociale en gezondheidssituatie van de bevolking in beeld te brengen. Dat is geen nieuws. Waarna er per wijk of gebied duidelijkheid moet komen aan ieders bijdrage (zorg, welzijn, sociaal met daarnaast transparantie over de functie en het budget van alle zorginkopers) om vervolgens de juiste zorg op de juiste plek te geven. Maar omdat alleen wijkzorg al vanuit vijf zorgwetten wordt gefinancierd, zal de samenstelling van de financiering niet meevallen. Maar dat moet toch gebeuren. Laat staan als daar de welzijnsfactor en de sociale factor nog bijkomt. Niet voor niets werd bij de blog over het Nationale Preventieakkoord het volgende citaat geplaatst: “Het slaan van een brug tussen werkgevers, scholen, gemeenten en zorg om gezond-blijven als een gedeelde verantwoordelijkheid te zien moet vrijwel overal in Nederland nog uitgevonden worden”. Het gaat dus om méér dan zorg en dus om méér dan regionale zorgafspraken. En dus bij de budgetvaststelling per praktijk/wijk/regio ook om méér dan het verzamelen van gemaakte zorgkosten per regio om vervolgens deze kosten top-down per regio te herverdelen in een bedrag per capita en dat als modernisme met een uitkomstencalculator regiobekostiging noemen. Nee, spelregels over wijkstructuur, proces van hulpverlening, participatie, berekening interventiebudget, formule tarifering, bepaling van de werkelijke kosten van samenwerking, budget organisatie en infrastructuur, data- en kennisinfrastructuur etc. om tot een lokale aanpak dan wel regioplan te komen zijn nodig en zullen om chaos en decentrale willekeur te voorkomen centraal moeten worden afgesproken. Met de slotzin van het RIVM kan de zorg met de genoemde acht leidende principes prima verder: “de beweging naar een gezondheidssysteem is complex, maar er is meer mogelijk door samen te experimenteren”. Maar schuif niet de genoemde complexe beweging door naar de zorgaanbieders onder het mom van “integrale” bekostiging.
Eerder verschenen blogs, gerelateerd aan zorgbekostiging in wijk of regio
23.11.2013: Populatiebekostiging: niet alles is goud wat er blinkt
07.07.2017: Waarde populatiebekostiging en regiocontractering wordt overschat
13.07.2017: NZa komt met karig ketenzorgtarief voor huisartsen zonder contract
14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging
18.09.2017: Aandacht persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw
07.12.2017: Huisartsenzorg heeft forse financiële injectie nodig
14.12.2017: Kort geding zorggroep verzekeraar gaat over meer dan een tariefconflict
11.01.2018: Als principe geen bonus, dat kan ook
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
20.07.2018: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (2)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
24.08.2018: Toekomstvisie belangrijk, de plannen erna belangrijker
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio?