De laatste week stond het zorgbeleid voornamelijk in het teken van het uitwerken van het Hoofdlijnenakkoord (blog) in een Regeerprogramma kabinet Schoof (Regeerprogramma, 13 september 2024) én aansluitend op Prinsjesdag met de presentatie van de Rijksbegroting 2025 (VWS, 17 september 2024). Het Regeerprogramma bevat de plannen voor de komende kabinetsperiode, de Miljoenennota 2025, gepresenteerd na de Troonrede 2024, bevat gegevens wat dit programma mag kosten.

In deze blog sta ik stil bij deze beide bijdragen.

**Het Regeerprogramma

In de zorgparagraaf 6a van het Regeerprogramma worden 7 thema’s besproken (met link):

1. Thema 1: Een gelijkwaardigere toegang tot zorg
2. Thema 2: Afwenden van een onbeheersbaar arbeidsmarkttekort
3. Thema 3: Aanvullend hoofdlijnenakkoord voor een toegankelijker​ zorglandschap
4. Thema 4: Hoofdlijnenakkoord onderdeel ouderenzorg
5. Thema 5: Zorg voor jongeren die dit het meest nodig hebben
6. Thema 6: Naar een gezonder, sportiever en fitter Nederland
7. Thema 7: Zorgvuldige afweging medisch-ethische wetgeving

Eenieder kan nalezen wat per thema de intenties van het kabinet Schoof zijn (+ Zorgvisie, 13 september 2024+ NRC, 13 september 2024 + NRC, 16 september 2024). Op gebied van de zorg valt op de expliciete mededeling dat de zorgvrager met de grootste urgentie voor MSZ als eerste van de wachtlijst wordt gehaald. Hoe dit zal plaatsvinden, staat niet vermeld.

Nogmaals wordt gemeld de prognose van een “onbeheersbaar arbeidsmarkttekort” van bijna 200.000 medewerkers in zorg en welzijn in 2033 (blog,2022/blog,2023). Citaat: “We zullen het moeten doen met de mensen die nu al in de zorg werken en de natuurlijke aanwas”.

De grootste arbeidsmarkttekorten worden verwacht in de ouderenzorg. Het ministerie zet hierbij langs drie lijnen beleid in:

1. Halveren van de administratietijd in 2030
2. De juiste inzet van medewerkers
3. Vergroten vakmanschap en werkplezier met het vergroten van autonomie van medewerkers.

Zoals bekend zet de minister hoog in op de toepassing van AI: (citaat Regeerprogramma): “Revolutionair zijn de mogelijkheden die generatieve kunstmatige intelligentie (AI) in de zorg heeft” (NB: zie ook Zorgvisie, 16 september 2024). Welnu, wie ChatGPT vandaag vraagt wat de oplossing kan zijn voor personeelstekort in de zorg, krijgt 10 oplossingsrichtingen aangereikt, waaronder optie 7, het werven van internationaal zorgpersoneel: Citaat: “Nederland kan gericht zorgpersoneel uit het buitenland aantrekken om tekorten op te vangen, mits dit zorgvuldig gebeurt en binnen ethische grenzen.” Echter zelfs de discussie over arbeids- en kennismigranten is het laatste jaar ontspoord, in politiek en media, en ontdaan van proportionaliteit, rationaliteit en urgentie. Helaas.

Het huidige Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022) wordt verbreed, geïntensiveerd en geconcretiseerd in een aanvullend zorg en welzijnsakkoord, nu tot en met 2028. Ook in dit nieuwe akkoord staan de gelijkwaardigere toegang tot zorg en welzijn en het afwenden van het arbeidsmarkttekort centraal, aldus de minister.

In de curatieve zorg zet het kabinet in op versterking van de onderlinge samenwerking in de eerstelijnszorg, op voldoende praktijkhoudende huisartsen en op het verlagen van drempels voor startende praktijkhouders zodat het makkelijker wordt een huisartsenpraktijk over te nemen (zie ook petitie).

Opvallend is de genoemde en beoogde samenwerking tussen ziekenhuizen met zelfs meerjarige financiële afspraken met verzekeraars, zodat ziekenhuizen meer zekerheid hebben over hun financiële toekomst wat medewerkers meer zekerheid geeft om te blijven. Afspraken die ook de wens van burgers zou respecteren met betrekking tot het behoud van streekziekenhuizen. De hamvraag is of dit aansluit bij de huidige dynamiek in deze MSZ-sector?

Een zorgeconoom, vorig jaar nog namens de gemeente als deskundige gevraagd om fusieperikelen van het Gelre ziekenhuis te beschouwen (blog), zegt deze week (column, 17 september 2024): “Streekziekenhuizen worden het verlengstuk, een dependance, van de gespecialiseerde academische en topklinische ziekenhuizen. Dat is wel wat anders dan ‘behoud van streekziekenhuizen’ dat in het hoofdlijnenakkoord werd beloofd. Dit plan van het kabinet leidt niet tot het behoud van het streekziekenhuis maar maakt ze alleen nog maar meer afhankelijk van de grote topklinische en academische ziekenhuizen. De zelfstandigheid van de streekziekenhuizen wordt er verder door bedreigd.”

We gaan het zien, bv. in Limburg (blog). Toekomstbestendigheid MSZ hangt niet af van meerjarige contracten sec, maar dient gekoppeld te zijn aan een heel andere bekostiging (blog), en ook aan het non-concurrentieel onderling kunnen uitwisselen van zorgprestaties volgens het leerprincipe goed-beter-best (blog).

In de zorg komt uiteraard de minister publiekelijk wel vaak aan het woord, maar de uitvoering van de Zorgverzekeringswet is weggegeven en ligt al lang op het bord bij verzekeraars (voorbeeld) en banken (blog/blog).

Over transitie binnen een andere stelselwet, de Wet langdurige zorg, werd recent al een bijdrage geschreven (hier: 13 september 2024). Op basis van de Rijksbegroting is vastgesteld dat de 600 miljoen bezuiniging ouderenzorg, nu ingezet voor zorg-/verpleegplekken, van tafel is. De bezuiniging voor de gehandicaptenzorg is voor 2025 van tafel, maar voor 2026 weer ingeboekt. Dat gaat bij de GHZ om bijna 200 miljoen euro (hier/hier).

Het kabinetsdoel bij preventie is een gezonde generatie in 2040. Met onder andere het tegengaan van marketing van ongezonde producten gericht op kinderen en jongeren. Maar wel met de aanvulling (citaat): “rekening houdend met de proportionaliteit van de wettelijke maatregelen voor de betrokken partijen, waaronder de regeldruk voor ondernemers”…

Dit getuigt (wederom/blog) van weinig ambitie (hier). Wat ook blijkt uit bezuinigingen bij de GGD (hier/hier). In het hoofdlijnenakkoord was eerder al een verlaging afgesproken van de intensiveringen publieke gezondheid en infectieziektebestrijding (oplopend naar structureel € 300 miljoen euro).

Tot slot (bij Regeerprogramma)

Mij viel deze week nog twee zaken op. Allereerst de milde beschouwingen over het Regeerprogramma (hier) door juist beroepsverenigingen (hier + hier + hier + hier + hier). Daarnaast zullen bezuinigingen op onderwijs, onderzoek en innovatie en het afzwakken van het klimaat- en natuurbeleid invloed hebben, nu en later, op de economie en dus ook direct en/of indirect op volksgezondheid. Wáár blijft uitwerking van het kennisbeeld “Health in All Policies” (blog)?

Tenslotte nog goed nieuws van het zorgfront (FD, 18 september 2024): het kabinet heeft het omstreden  Wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering (opnieuw) ingetrokken (blog + Zorgvisie, 17 september 2024).

**De Rijksbegroting VWS 2025

Het eigen risico wordt in 2025 en 2026 bevroren op 385 euro en vanaf 2027 verlaagd naar 165 euro. In het ziekenhuis gaat een maximum van 50 euro per behandelprestatie gelden. Tegenover dan een hogere nominale premie (blog) vindt er daarom in 2025 en 2026 een nader in te vullen lastenverlichting van 2,5 miljard euro voor burgers plaats. Mensen met lagere inkomens krijgen straks meer zorgtoeslag. De VWS-rekenpremie voor 2025 stijgt in 2025 naar gemiddeld 156 euro per maand. Dat is zo’n 10 euro hoger dan dit jaar. De zorgverzekeraars bepalen hun eigen premiehoogte en stellen de definitieve premies elk jaar uiterlijk 12 november vast.

Wat betreft eerstelijnszorg…

Financieel beeld Rijksbegroting 2025 op hoofdlijnen

In de onderstaande figuur is allereerst de verwachte ontwikkeling van de totale netto zorguitgaven Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke opvang Wmo beschermd wonen en aanvullende post (AP) van Financiën voor de periode 2024 tot en met 2029 opgenomen. Daaronder, in het tweede plaatje, staan de kosten van alleen de Zorgverzekeringswet, per sector uitgesplitst (plaatje, pg.194 en 209).

De Rijksbegroting meldt dat bij de IZA-sectoren normaliter de in het IZA overeengekomen kaders de hoogte van de uitgavenraming van de premiegefinancierde zorguitgaven bepalen. Echter, gegeven de actualisatie van de verschillende IZA-sectoren en de problematiek op de VWS-begroting is besloten om zoals gebruikelijk 2024 te actualiseren. Voor sommige sectoren betekent dit dat de kaders in de huidige IZA-periode voor 2025 en 2026 worden aangepast. Een aanpassing die met een structurele inzet ook nodig is voor problematiek op de VWS-begroting…

Wat betekent dit?

Bij de wijkverpleging is bijvoorbeeld in 2024 sprake van een onderschrijding van € 1.031,5 miljoen. Deze onderschrijding wordt vervolgens ook in 2025 ingezet, en in latere jaren voor zover dat nodig is, om knelpunten op de VWS-begroting te dekken. Vanuit de sector wijkverpleging wordt vanaf 2025 structureel € 60 miljoen overgeheveld naar de VWS-begroting ten behoeve van de subsidieregeling opleiden in de wijkverpleging.

Overschrijdingen in 2024 bij de geestelijke gezondheidszorg en multidisciplinaire zorgverlening  worden verwerkt voor de IZA-jaren 2025 en 2026. Dit betekent dat de IZA-afspraak, zijnde toevoeging van extra middelen aan het macrokader GGZ in 2023 en 2024 voor het wegwerken van wachtlijsten, wordt verlengd voor 2025 en 2026.

De uitgaven voor huisartsenzorg en de medisch-specialistische zorg (MSZ) worden alleen voor 2024 geactualiseerd.  De kaders voor de MSZ en huisartsenzorg worden verder niet bijgesteld. Een onderschrijding bij de MSZ en een overschrijding bij de huisartsenzorg zijn naar verwachting niet structureel, zo meldt de Rijksbegroting.

Verlenging Integraal Zorgakkoord: tot en met 2028

De intentie is een hoofdlijnenakkoord af te sluiten voor de curatieve zorg. Op dit moment is reeds een hoofdlijnenakkoord tot en met 2026 afgesloten, het IZA (blog). Aan de hand van de evaluatie wordt een hoofdlijnenakkoord voor de jaren tot en met 2028 voorbereid. Dit nieuwe hoofdlijnenakkoord moet structureel € 590 miljoen opleveren waarbij de volumegroei gelijk is aan het laatste jaar van het huidige IZA. Als stok achter de deur kan het macrobeheersinstrument worden ingezet. IZA-partijen zijn hierbij alvast gewaarschuwd.

Voor de partijen die deelnemen aan het IZA zijn in aanvulling op de beschikbare kaders transformatiemiddelen en specifieke investeringsmiddelen beschikbaar. Aan transformatiemiddelen is in totaal € 2,8 miljard beschikbaar. De verdeling van de transformatiemiddelen over de jaren is aangepast, waarbij thans ook wordt uitgegaan van uitgaven in 2028. In afwachting van het verlengen van het IZA zijn de transformatiemiddelen voor 2027 en 2028 overgeheveld naar de aanvullende post bij het ministerie van Financiën.

De ontwikkeling van de uitgaven binnen de sectoren van het IZA wordt viermaal per jaar gemonitord via kwartaalrapportages van het Zorginstituut (hier/hier) en de NZa (blog). De uitgaven van de transformatiemiddelen (hier) worden elk kwartaal gemonitord door de NZa en Zorgverzekeraars Nederland. De ontwikke­lingen worden besproken in het bestuurlijk overleg IZA.

Bij uitbreiding van IZA nu richting 2028 zijn dus de structurele bezuiniging van 590 miljoen euro van belang, alsmede de nieuwe invulling van noodzakelijke transformatiemiddelen.

Wat betaalt een Nederlander gemiddeld aan zorg? (plaatje pg.248)

Onderstaand plaatje laat zien dat een volwassene in 2024 gemiddeld € 7.074 en in 2025 gemiddeld € 7.453 betaalt aan collectief gefinancierde zorg. Dat betreft niet alleen de nominale Zvw-premie en de eigen betalingen voor de Zvw en de Wlz. Een volwassene betaalt ook Wlz-premie en de inkomensafhankelijke bijdrage (IAB) voor de Zorgverzekeringswet

De IAB-Zvw wordt voor een beperkt deel rechtstreeks door burgers betaald (gepensioneerden en zelfstandigen) en voor het grootste deel door werkgevers. Voor het deel dat de werkgevers betalen beïnvloedt de IAB de beschikbare loonruimte. Daarom wordt dit deel ook meegenomen in de totale som van de individuele uitgaven aan collectieve zorg. Via de zorgtoeslag ontvangt de gemiddelde burger een bedrag ter gedeeltelijke compensatie van de nominale premie en het betaalde eigen risico. Als laatste is meegenomen het bedrag dat via belastingen wordt opgebracht ter dekking van de zorguitgaven die via de begroting worden gefinancierd en ter dekking van de rijksbijdragen en de uitgaven aan zorgtoeslag.

Tot slot (bij Rijksbegroting)

Citaat uit de Volkskrant: “De Raad van State, de belangrijkste adviseur van de regering, waarschuwde dinsdag onmiddellijk na publicatie van de Miljoenennota dat het kabinet een van zijn belangrijkste beloften, een stringent begrotingsbeleid, vooralsnog niet nakomt. Met een begrotingstekort van 2,8 procent voor volgend jaar houdt het kabinet te weinig afstand van de grens van 3 procent, zeker omdat de economische omstandigheden helemaal niet slecht zijn. ‘Bij deze stand van de economie hoor je niet op de vluchtstrook te zitten’, aldus de staatsraad, ‘Die is bedoeld voor calamiteiten.’ Zonder ingrepen wordt op de iets langere termijn, vanaf 2029, de begrotingsnorm elk jaar overschreden, blijkt uit de prognoses. De Raad ziet bij minister van Financiën wel de intentie om op de rem te gaan staan, maar nog niet de dadendrang en ook geen ‘begrotingsanker’ waarop hij kan terugvallen. ‘Een duidelijke norm voor het overheidstekort ontbreekt in de begrotingsstukken’ Citaat de Volkskrant, 17 september 2024 + Raad van State, pg.3 t/m pg.5 + Volkskrant, 17 september 2024 + NRC, 17 september 2024.

De stand van de economie heeft ook invloed op de VWS-begroting (hier/hier/hier). Niet voor niets wordt er in de Rijksbegroting VWS 2025 al gezinspeeld op een “structurele inzet nodig voor problematiek op de VWS-begroting…”

De uitkomst hiervan ligt voorlopig verborgen in de schoot van de toekomst.