Na in de eerste blog de uitgangspunten te hebben beschreven van de nieuwe zzp-wet per 2021, ga ik in deze blog in op de vermeende consequenties voor degenen die binnen de huisartsenzorg met deze wet te maken krijgen: de praktijkhouders, de waarnemers, de huisartsen in loondienst en de burgers.

Consequenties voor de waarnemer

De hoogte van het huidige waarneemtarief ligt conform de genoemde enquête tussen de 56 en 65 euro per uur. Het is nu een vrij onderhandelbaar tarief. Maar eerder was het dat niet. Eind 2008 werd aan de Ledenraad van de LHV een referentie waarneemtarief van 52 euro per uur voorgesteld. Men gebruikte hierbij de rekenmethodiek van het cao-maandsalaris van de hidha als referentie. Dit werd vervolgens gerelateerd aan het aantal declarabele uren (1520 uur per jaar) en aan de kosten die een waarnemer als vrij ondernemer maakt. Een méér dan gemiddelde dagbelasting en meer dan gemiddelde praktijkervaring kon voor de waarnemer leiden tot een hoger uurtarief dan het referentietarief.  Met deze kennis, kan anno 2019 niet worden gesteld dat het huidige betaalde uurtarief aan de waarnemer 11 jaar later te hoog is. Het probleem nu voor de sector is dat een steeds groter aandeel van de huisartsen langdurig waarnemer/zzp-er is, het aantal praktijkhouders amper toeneemt (zie kader in blog I), de ANW-plicht te sterk bij de praktijkhouders ligt en er regionale tekorten van huisartsenzorg ontstaan. Als wordt gesteld dat duurwaarnemingen en uurtarieven minder dan 75 euro per uur straks met de nieuwe zzp-wet vermoedelijk als schijndienstverband worden gezien, dan komen alle trap II waarnemers en opdrachtgevers bij een duurwaarneming in de problemen. Maar de vraag is: wordt de soep ook zo heet gegeten als bij trap II elk jaar óf de webmodule óf contractgenerator steeds aangeven dat er geen gezagsrelatie is? Voor de trap III waarnemers komt er veel meer vrijheid, en dat bij een uurtarief van meer dan 75 euro. En geldt de opt-out-regeling met het overslaan van de webmodule nu nog slechts voor één jaar. Dan ontstaat zowel voor de opdrachtgever als de waarnemer/zzp-er een lastige situatie. En wáárom precies 1 jaar, wetende dat een langer dan 1 jaar durende waarneemklus wegens ziekte of arbeidsongeschiktheid soms noodzakelijk is. Meer specifiek krijgen de waarnemers ook te maken met een ander nadeel. Onder de huidige regelgeving kan al de vraag worden gesteld of meerjarige waarnemingen voor de waarnemer al niet risicovol zijn in verband met het mogelijk ontbreken van ondernemerschap voor de inkomstenbelasting. Want wie volgens de wet DBA niet in een dienstbetrekking werkt, is namelijk niet automatisch ook ondernemer voor de inkomstenbelasting. Daarvoor gelden verschillende criteria. De wet DBA gaat immers over de arbeidsrelatie, de fiscus/Belastingdienst kijkt meer naar de totale werksituatie. Investeert de waarnemer? Loopt de waarnemer een ondernemersrisico? Werft de waarnemer opdrachten? Heeft de waarnemer meerdere opdrachten? Dat zijn de vragen waar de fiscus naar kijkt. Maar is zo werken nog leuk voor de waarnemer? Of de waarnemer vanuit ieders individuele werksituatie de fiscale voordelen heeft van het ondernemerschap (zelfstandigenaftrek, MKB-vrijstelling, zakelijke auto), ook bij een reeds verkregen opdrachtgeversverklaring, is dus een belangrijke vraag. Daarnaast gaat de zelfstandigenaftrek ook nog eens omlaag: in 2019 is deze 7.280,- euro, in 2020 waarschijnlijk 5000,- euro en gaat mogelijk nadien nog verder omlaag. Mocht vroeger of later alsnog een eerdere arbeidsrelatie met terugwerkende kracht door de fiscus als een dienstbetrekking worden gezien, dan kunnen reeds verkregen fiscale voordelen alsnog worden teruggedraaid. De waarnemer is voor de fiscus ofwel “ondernemer”, waarvoor geldt “winst uit onderneming”. Ofwel de waarnemer is schijnondernemer en dan geldt “Resultaat uit overige werkzaamheden”. In dit laatste geval moet de belastingaangifte worden herzien, waarbij de uitkomst minder gunstig is. Als de nieuwe wet doorgaat heeft de waarnemer/zzp-er in de huisartsenpraktijk drie keuzes: waarnemer blijven binnen een nieuwe wetmatige en fiscale context, praktijkhouder worden of in loondienst gaan. Als de beroepsgroep huisartsen en/of de zorgverzekeraars geen andere maatregelen wensen te nemen over de ANW-organisatie dan tot heden, dan behoudt de waarnemende huisarts de vrijheid zelf het ANW-uurtarief te bedingen bij overname van diensten, zelf de ANW-uren te kiezen en niet meer diensten te doen dan nodig is voor de herregistratie. Dit in tegenstelling tot de plichten van de praktijkhouders en in mindere mate de hidha’s (zie hun cao). Een heus nadeel voor de waarnemer/zzp’er is het feit dat er bij ziekte geen loondoorbetaling is en dus geen inkomen. Zzp-sector breed hebben vier van de vijf zzp-ers zich niet verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid.

Consequenties voor de praktijkhouder

Ook de praktijkhouder heeft te maken met deze nieuwe wettekst en de consequenties en wil ook vooraf duidelijkheid hebben of er sprake is van gezag in de arbeidsrelatie. Een “opdrachtgeversverklaring” (webmodule) of een vooraf door de Belastingdienst goedgekeurde en via de contractgenerator verkregen overeenkomst of de “zelfstandigenverklaring” (trap III) geven een vrijwaring, zij het straks van beperkte duur. Dan hoeft de opdrachtgevende praktijkhouder ook geen naheffing te vrezen. Bij (wel) een aangetoonde gezagsrelatie is er altijd sprake van een vorm van ‘loondienst’, hetgeen voor de werkgever inhoudt een verplicht te betalen loonbelasting en het inhouden van sociale premies op de vergoeding van de waarnemer. Voor praktijkhouders is het eerste grote punt in hoeverre “de vaste waarnemers” van nu, die al jarenlang op dezelfde praktijk meerdere dagen per week werken, zorg gaan dragen voor de opdrachtgevers voor een fiscaal risicovolle situatie. Dat is nu al een risico, maar zeker bij een aangekondigde strengere handhaving. Het tweede grote punt voor de praktijkhouders lijkt mij hoe de artsencontinuïteit in de praktijk te behouden is. Want de waarnemer van destijds, in te zetten bij “piek, ziek en uniek”, heeft steeds meer plaats gemaakt voor duurwaarnemingen, waarbij de vaste arts-patiënt relatie niet alleen bestaat tussen de ingeschreven patiënt en de praktijkhouder, maar net zo goed ontstaat tussen de patiënt en de al langer in de praktijk werkende waarnemer/zzp’er en hidha. Deze meerwaarde in de relatie geldt feitelijk voor elke functionaris in de huisartsenpraktijk die er langer werkt. Functionarissen die nog maar in 36% van de totale capaciteit in de daghuisartsenzorg zélf huisarts zijn. Meer personele wisselingen met betrekking tot waarnemers geeft méér onrust, méér administratieve lasten (contracten, offertes, te verstrekken kostenoverzichten), minder persoonlijke continuïteit en door dit alles minder kwaliteit. Dit geldt zowel voor de praktijkhouder als voor de waarnemer. Elementen die huisartspraktijken op dit moment nu juist niet kunnen gebruiken. Het derde grote punt is, conform het NIVEL-rapport, “het aanpassen van de huidige allocatie-en beloningsstructuur van ANW-diensten”. Praktijkhouders die de plicht hebben (“gekregen” van de rechter) het HDS-rooster voor ANW-zorg te vullen als ze voor hun eigen patiëntenpopulatie een inschrijftarief declareren, krijgen een vergoeding ter hoogte van een hen opgelegd NZa-uurtarief (2020: 78,00 euro). Hiernaast staan de waarnemers/zzp’ers die eigenhandig een zelfgekozen dienst kunnen overnemen met als vergoeding een vrij tarief. Met een verhoging van het dagtarief conform de nieuwe zzp-wet, kan het voor de praktijkhouder nog lastiger worden een ANW-dienst te verkopen. Hoe uit deze impasse te geraken? Op 21 januari 2019 heeft de beroepsgroep de nieuwe Toekomstvisie bekendgemaakt. “Dit is waar we voor staan”, staat parmantig boven het artikel. Als kernwaarde is niet alleen continuïteit herbenoemd, maar ook is de nieuwe kernwaarde “gezamenlijk” toegevoegd. Waarmee o.a. wordt bedoeld, “de gezamenlijke aanpak met anderen binnen de huisartsenzorg”. Als kerntaak geldt nog steeds de spoedeisende zorg. Met als toevoeging: “de verantwoordelijkheid voor deze spoedeisende huisartsenzorg wordt door alle huisartsen gedragen”. Deze nieuwe formulering is niet voor tweeërlei uitleg vatbaar. Gezien de urgentie (“10 niet uitstelbare spoedzaken”) van dit slepende dossier had ik aansluitend kort na 21 januari 2019 verwacht van alle besturen de presentatie van een tijdbonden plan van aanpak verwacht om ANW-zorg te reorganiseren conform deze visie, Met dan (wel) een gelijke inzet door alle huisartsen, met gelijke randvoorwaarden voor alle huisartsen. Gelijke rechten, plichten en tariefstelling voor elke geregistreerde huisarts. Waarom is dat nu zo moeilijk te organiseren? Maar ook, als dit niet gaat lukken, dan trek a.u.b. de tekst van de Toekomstvisie in, want blijkbaar kan de uitvoering in de praktijk niet aansluiten op de intenties, de ambities en de (in theorie) gekoesterde dromen. Dan de kosten? Als het uurtarief bij trap III boven de 75 euro gaat komen (Enquête Huisarts Vandaag, juli 2019), zullen de kosten voor de praktijkhouder toenemen. In vele blogs over de bekostiging van huisartsenzorg, ben ik voorstander van het berekenen van een kostprijs. Dat is voor de post waarneemkosten niet anders. Nu het een vrij tarief is (geworden), is mijn standpunt daarover niet anders. Het lijkt mij van essentieel belang dat de kosten van waarnemers (1 van de 13 kostenposten) worden berekend en meegenomen worden in de nieuwe “vereenvoudiging van de bekostiging”, zoals de NZa heeft aangekondigd (NZa, pagina 31). Mijn bijdrage daaraan is beschreven in dit artikel in Medisch Contact en de uitgebreide toelichting daarop in een blog (hier + links naar overige blogs). Het vierde grote punt is derhalve, voor de korte termijn, een snelle tariefcompensatie voor praktijkhouders/opdrachtgevers als door de nieuwe zzp-wet de waarneemkosten aantoonbaar gaan stijgen. Je kunt je afvragen als de nadelen van de wet zo groot zijn, de kwaliteit gaat dalen, de kosten hoger worden, extra administratie, waarom wordt deze wet dan ingevoerd? Ter bescherming van de onderkant van de arbeidsmarkt (trap I), dat is zeker OK! Maar voor trap II en III? Wenst de overheid een verschuiving van waarnemers naar praktijkhouders en hidha’s? Is dat de verborgen agenda? Als de praktijkhouder een hidha in loondienst neemt, wordt het werkgeversrisico voor de praktijkhouder groter, dan wel met de vele functionarissen nog groter. Wil een maatschap van praktijkhouders eigenlijk wel een nieuwe maat en/of nieuwe hidha? En als de waarnemer/zzp-er de eigen arbeidsrelatie op basis van de nieuwe wetgeving in de sector (toch) wenst te veranderen, ligt daar dan een positieve motivatie (ja, leuk praktijkhouder worden!) of een negatieve motivatie (tsjonge, nu kan ik net zo goed in loondienst gaan!) aan ten grondslag? Nogmaals, als de kosten stijgen en de onrust neemt toe, is het dan wel verstandig deze wet in te voeren? Helaas zijn de ervaringen met het wijzigen van een wet op advies vanuit het veld niet zo gunstig. Denk maar aan de Mededingingswet. Of recenter, de Wet zorg en dwang. Gebruik tot 9 december 2019 toch maar (wel) de internetconsultatie….

Consequentie voor de huisarts in loondienst

In loondienst bij een gezondheidscentrum is een van de opties. Wie de schoen past, trekt hem aan (hier + nadere info). De tweede optie is huisarts in dienst van een huisarts (hidha). Bij deze hidha geldt de collectieve arbeidsovereenkomst, inclusief de plichten ten aanzien van de ANW-zorg (hfst. 13 t/m 15 uit de cao). Bij de toelichting van de LHV (14 augustus 2019) staat de opmerking: “de LHV en de LAD vinden de vergoeding voor het verrichten van diensten op de Huisartsen Diensten Structuur niet brancheconform, daarom willen ze gezamenlijk optrekken richting de NZa om de vergoeding te verhogen”. NB: deze ANW-uurvergoeding voor de hidha bedraagt in 2019: bruto 52,26 euro per uur (exclusief werkgeverskosten). De huidige cao loopt van 1 maart 2019 tot en met 22 februari 2021 en geldt voor circa 1000 werknemers. Hoe meer huisartsen in loondienst gaan, hoe sterker hun positie (en vice versa). Of de nieuwe wet gaat leiden tot meer huisartsen in loondienst durf ik zonder in bezit te zijn van een glazen bol niet te voorspellen.

Consequenties voor de burger

De burger, de patiënt, dat is waar huisartsen “het” voor doen. Als wordt vastgesteld dat de nieuwe zzp-wet tot gevolg kan hebben: méér kosten, méér discontinuïteit, bedreigde ANW-spoedzorg en mogelijk, vanwege het frequenter (moeten) wisselen door de waarnemer van praktijken om de gezagsrelatie praktijkhouder versus waarnemer te voorkomen, minder kwaliteit. Wáár zit dan de meerwaarde voor de burger? Of in termen van de zorgverzekeraars: waar zit met deze wetswijziging ‘de toegevoegde waarde’ voor de burger? Ook de LHV vindt dat de wet niet goed uitpakt voor de huisartsenzorg (voorzitterscolumn, pg. 3). De beste oplossing zou zijn bij deze wet de zorgsector uit te sluiten. Collega Joost Zaat zegt het treffend in de Volkskrant (3 november 2019): “Met elke vertrekkende hulpverlener verdwijnt er kennis over de verhalen van mensen”. Dit geldt voor elk vertrekkende en goed functionerende arts of andere functionaris. Waar de burger, deze burger (n=1) behoefte aan heeft is een aanwezige, competente en niet overwerkte huisarts. En bij problemen het liefst een vaste huisarts. Nou dat is al heel wat en helaas inmiddels al niet meer overal het geval. En die vaste huisarts hoeft niet per se de praktijkhouder te zijn, maar wel liefst een huisarts die voor langere tijd het anker op een vaste plaats heeft uitgegooid.

Vervolg drieluik:

18.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: het uitgangspunt (1)

20.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: de consequenties (2)

22.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: belang voor huisartsenzorg (3)

 Blog III: Het belang voor de huisartsenzorg (3)

Consequenties van de nieuwe zzp-wet voor de huisartsenzorg: aan de hand van het “Plan van aanpak”, met 10 plannen (hier/hier/hier/hier), geschreven door VWS en LHV (17 april 2019):

1. Opleiding tot huisarts: randvoorwaarden voor voldoende opleiding
2. Opleiding tot huisarts: inhoud van en beleid binnen de opleiding
3. Waarnemersmarkt en ANW-zorg
4. Taakherschikking
5. Samenwerken in een netwerk
6. Administratieve lasten verlagen
7. Mogelijkheden van eHealth toepassen
8. Verbeteren regionale dekking huisartsen
9. Beinvloeden zorgvraag
10. Verkleinen praktijkgrootte