Het voorstel (een/twee) van zorgverzekeraar Menzis om kosten voor behandeling van depressie en angsten te vergoeden op basis van behaalde resultaten, heeft veel reacties opgeleverd. Meestal waren deze reacties negatief. Bij mij heeft het vooral veel vragen opgeroepen. Want verrassend kun je de insteek van Menzis niet noemen. Al in maart 2017 werd dit beleid door Menzis aangekondigd. Niet het waardegericht nastreven van zorg zou ter discussie moeten staan, maar wel het waardegericht inkopen op basis van door Porter geïnitieerde niveau ’s van uitkomstindicatoren, gerelateerd aan de bijkomende kosten van behandeling. Maar ook moet er discussie zijn of het financieel lokmiddel van het delen van besparingen tussen zorgaanbieder en verzekeraar ten principale wel aanvaardbaar is (blog). Nu moeten we nu niet doen alsof resultaatbekostiging per 2019 nieuw is. Al geruime tijd wordt door diverse verzekeraars het vergoeden van zorg op basis van resultaten ‘normaal’ gevonden. Dat is al zo in ziekenhuizen, maar ook bv. bij fysiotherapeuten, thuiszorg en logopedisten. Bij huisartsen werd door verzekeraars in 2016 al 53 mln. euro als resultaatbeloning uitgekeerd. Maar nu plots is er veel ophef?? Met spiegelbijeenkomsten, met verbeterplannen in een terugkerende cyclus, met een verbeterteam onder leiding van een regiebehandelaar, met onderling vergelijken wordt de indruk gewekt dat de zorgverlener veel invloed heeft. Maar of een verbeterplan wordt goedgekeurd, alsmede de invulling van de uiteindelijke vergoedingsregels, juist dat is ter beoordeling van de verzekeraar.
Wat houdt een vergoeding bij waardegericht inkopen bij Menzis in?
Achttien ggz-instellingen hebben belangstelling om in een contract van drie jaar afspraken te maken over waardegerichte inkoop van behandeling van ambulante niet chronische angst- en/of depressie. Het verplicht verbeterplan bestaat uit de aanpak hoe uitkomstindicatoren te verbeteren, hoe zelfzorg in te zetten en hoe de zelf ervaren problemen met deze doelgroep te verbeteren. Op basis van historische gegevens wordt per instelling gekeken wat de gemiddelde kosten per cliënt zijn, in de basis-ggz en in de gespecialiseerde ggz. Met deze uitkomsten ligt de basisprijs per cliënt vast: de aanbieder krijgt per 2019 een X-bedrag per cliënt. Een bedrag wat als bonus kan worden verhoogd, indien: 1. de aanbieder in staat is, zorg te geven tegen lagere prijs. 2. Het percentage ‘vervolgzorg’ onder het behandelgemiddelde van alle instellingen komt 3. Er tenminste een gelijkblijvende totaalscore is op de kwaliteits(uitkomst)indicatoren. Deze uitkomstindicatoren zijn: klachtvermindering en kwaliteit van leven (meetmethode o.a. ROM), mate van vervolgzorg, cliënttevredenheid en wachttijden en de kosten en mate van intensiteit van de behandeling. Het bespaarde geld bij gelijkblijvende of betere ggz-zorg wordt volgens het toegepaste shared savings-model verdeeld tussen aanbieder en Menzis.
Waarom juist angststoornissen en depressie?
Kijkend naar de macrokosten ggz kun je de keuze van Menzis wel begrijpen. Binnen de gespecialiseerde ggz wordt 893 mln. (2014) uitgegeven aan juist deze twee hoofdgroepen. En dat Menzis probeert de tijdsduur van de vervolgzorg in te korten, is uit kostenbeheersing verklaarbaar, maar zal voor de zorgverlener en verzekeraar pas lonend zijn bij goede uitkomstindicatoren. En voor de patiënt?
Tabel: Landelijke uitgaven basis-ggz 2014 (uitgesplitst naar product) (bron: NZa)
| Product (2014) | Aantal patiënten | Uitgaven (mln. €) | Gemiddelde uitgaven per patiënt |
| Kort | 65.948 | 27 | 409,41 |
| Middel | 78.556 | 56 | 712,87 |
| Intensief | 93.072 | 107 | 1149,65 |
| Chronisch | 8.862 | 10 | 1128,41 |
| Rest | 46.624 | 12 | 257,38 |
| Totaal | 281.447 | 212 | 753,25 |
Tabel: Landelijke uitgaven aan gespecialiseerde ggz-behandelingen (dbc’s) 2014 (bron: NZa)
| dbc-hoofdgroep | Aantal patiënten | Uitgaven (mln. €) | Gemiddelde uitgaven per patiënt |
| Depressieve st. | 102.873 | 536 | 5.210,- |
| Angststoornis | 81.209 | 357 | 4.396,- |
| Totaal spec. ggz | 709.300 | 3.483 | 4.910,- |
Keus voor item depressie ongelukkig
Toch is de Menziskeus voor juist depressie ongelukkig. De diagnostiek van depressie wordt bemoeilijkt door een somatische klachtpresentatie en somatische comorbiditeit. Maar ook door comorbide psychische aandoeningen, zoals angsten, surmenage, persoonlijkheidsstoornis of (alcohol)verslaving. Bij de oorzaken van depressie spelen genetische, psychologische, biologische en sociale factoren een rol. Het recidiefpercentage van depressie is 35 tot 65%. In de nulde/eerste lijn is een depressie in 60% van de gevallen na een half jaar voorbij (geldt niet voor ouderen). Het beleid bij depressie varieert van voorlichting en ‘watchful waiting’ (al zal dat na verwijzingen niet meer opgaan), tot een meer actieve aanpak, in de vorm van zelfhulp, kortdurende psychologische begeleiding, intensievere psychotherapeutische behandeling en antidepressiva. De prevalentie van depressieve klachten is nog eens 1,5 keer zo groot (22 per 1000 mannen en 45 per 1000 vrouwen). Zie dan maar eens aan al deze onzekere facetten bij depressie voor beloning een te rechtvaardigen getal en maat te koppelen. Het is al moeilijk genoeg om te beschrijven wat bij depressie (wel) van toegevoegde waarde is. Natuurlijk zijn klachtvermindering en cliënttevredenheid belangrijke items, maar hang daar niet de beloning van de hulpverlener aan op. Het is en blijft een te beperkte invulling van een complex probleem. Veel negatieve reacties kwamen de laatste week van ggz-hulpverleners. Toch gaan mogelijk achttien ggz-instellingen met het voorstel aan de slag. Hoe is dit eigenlijk te rijmen? Overigens worden angststoornissen en depressie relatief vaak gedeclareerd door vrijgevestigden…
Vragen die blijven
Zoals gesteld, roept het waardegericht inkopen van ‘’angst” en “depressie” veel vragen op. Menzis stelt: “aangezien we het waardegericht inkopen als dé sleutel zien voor een toekomstbestendige gezondheidszorg voor onze klanten, willen we het aantal doelgroepen waarvoor we waardegericht zorg inkopen in de loop der jaren verder uitbreiden”. Wat kunnen burgers en zorgaanbieders nog verder verwachten? In welke andere sectoren wordt bij welke zorg straks ook een op vage uitkomsten gestuurde financiering toegepast? Verder kun je bij een nieuwe insteek niet als basis voor een nieuwe prijs de gemiddelde kosten van de oude dbc per cliënt per instelling als uitgangspunt nemen. Heb dan het lef om met transparante kostprijzen te gaan werken. Bij een onvoldoende verbeterplan wordt per cyclus de zorgaanbieder gevraagd (weer?) een verbeterde versie te maken. Tot slot zie ik het principe van “shared savings”, overgenomen uit de populatiebekostiging, als een pervers marktelement in ons stelsel die de zorgrelatie tussen aanbieder en patiënt niet ten goede komt. En Porter ten spijt, nimmer ten goede zal komen.
Aan GGZ en dit onderwerp gerelateerde eerdere blogs
08.06.2017: Kinderpsychiaters luiden de noodklok: zo kan het niet verder met de jeugd-GGZ
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
05.07.2017: Financiering POH-GGZ: koekoeksjong of zangvogel?
08.08.2017: Snelle oplossing van knelpunten in GGZ is noodzakelijk
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig
11.01.2018: Als principe geen bonus, dat kan ook
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Evaluatie Jeugdwet vraagt snel om vervolgacties
31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg
27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts