Laat dat maar aan de markt over

Hij noemt het “revolutionair’, maar het nieuwe zorgstelsel is niet zozeer de politieke verdienste van VVD-minister van Volksgezondheid, Hans Hoogervorst (minister van Financiën in 2002 en minister VWS, 2003 tot 2007). Het is een overwinning van de marktdenkers op de aanhangers van een sterke overheid. Met als regisseur: het CDA.

De nacht valt, 10 april 2003. Jan Peter Balkenende maakt bekend dat de onderhandelingen voor een calvinistisch-rood kabinet zijn mislukt. (Balkenende was CDA-lid in Tweede Kamer van 1998 tot 2003, CDA-leider van 2001 tot 2010 en was van 22 juli 2002 tot 14 oktober 2010 MP en minister van Algemene Zaken. Hij is recent (14 oktober 2022) benoemd tot minister van Staat).

Aan de Haagse Bordewijklaan, op het hoofdkantoor van het Verbond voor Verzekeraars, trekken lobbyisten van de particuliere verzekeraars een flesje wijn open. De formatie is mislukt, er gloort weer hoop. CDA en PvdA waren onvoldoende bereid samen te werken, maar op het punt van een nieuw ziektekostenstelsel hadden ze elkaar gevonden. Er zou één publieke basisverzekering komen met aanzienlijke overheidsbemoeienis. De overheid zou verantwoordelijk zijn voor de hoogte van de premie en de omvang van het pakket. “Dat was dus een andere aanpak dan de private weg waar het CDA/VVD/LPF-kabinet voor had gekozen “, schreef Wouter Bos later.

Na het formatiedebacle met de PvdA schoven VVD-leider Gerrit Zalm en D66-onderhandelaar Boris Dittrich aan bij Jan Peter Balkenende. Achtenveertig dagen later lag er een akkoord (CDA-VVD-D’66: kabinet, 27 mei 2003 tot 7 juli 2006). Nu kon de champagne worden ontkurkt bij het Verbond van Verzekeraars. “Per 1 januari 2006 wordt een verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg ingevoerd “, meldt het zogenoemde hoofdlijnenakkoord. “Deze wordt uitgevoerd door private uitvoerders, die winst mogen beogen, binnen publieke randvoorwaarden. “

Met andere woorden: verzekeraars gaan concurreren om de gunst van de patiënt. “Meer markt en minder overheid, dat is het belangrijkste verschil met het PvdA-akkoord “, legt de invloedrijke CDA-econoom professor Ad Kolnaar uit. “De concurrentie resulteert in een beheerste ontwikkeling van de kosten in de gezondheidszorg. Dat kun je beter aan de markt overlaten dan de overheid. “ 

De voortdurende prijsstijgingen in de gezondheidszorg hadden ook tot gevolg dat steeds meer, rijkere, burgers zich bij particuliere verzekeringsmaatschappijen gingen verzekeren. Bij de ziekenfondsen konden ze niet terecht.

De particuliere ziektekostenverzekeraars kregen in de jaren zeventig en tachtig steeds meer belangstelling voor de vrijwillige ziekenfondsverzekerden (jongeren). Die werden gelokt met lage premies, terwijl ouderen met verhogingen te maken kregen. Het zorgsysteem begon te kraken. De oplossing was snel bedacht – één verzekering – maar de introductie ervan zou nog tot 1 januari 2006 duren. Dan verdwijnt het verschil tussen ziekenfonds- en particuliere verzekering, en houden alle speciale regelingen, zoals voor ambtenaren, op te bestaan. Vanaf dat moment is er één wettelijke zorgverzekering voor iedereen. De “publieke school” had dit graag via het ziekenfonds geregeld, de “private school” via de verzekeringsmaatschappijen.

“Ruim veertig jaar na de introductie van de Ziekenfondswet, legt het ziekenfonds het af tegen de particuliere polis “, verzucht de CDA’er Doeke Post, emeritus-hoogleraar sociale geneeskunde. Binnen zijn partij heeft decennialang de “publiek-private tweestrijd’ gespeeld, en met Jan Peter Balkenende heeft, zegt hij, “de markt het gewonnen van de overheid “. Post was jarenlang één van de belangrijkste adviseurs binnen het CDA op het terrein van de volksgezondheid. “De laatste tijd word ik minder gevraagd, ik ben te kritisch over het huidige beleid. Volgens Post zijn zorg en markt niet verenigbaar. “De problemen in de zorg worden absoluut niet opgelost door het marktmechanisme en concurrentie. “

De contouren van het nieuwe zorgstelsel doemen al op in de dissertatie “Overheidsregulering en maatschappelijke organisaties” waarop Jan Peter Balkenende in 1992 promoveerde. Hierin wekt hij oude christendemocratische begrippen weer tot leven, zoals soevereiniteit in eigen kring en subsidiariteit door meer verantwoordelijkheid te leggen bij de burger, in plaats van de instituties. Het gaat, volgens Balkenende, om een “verdere ontwikkeling van de trits zelf-doen, zelf-financiering, zelfregulering “. Zaken moeten privaat worden georganiseerd, tenzij er een doorslaggevend motief is om het publiek te doen. Mensen en organisaties, vindt Balkenende, hebben veel vermogen, kracht en mogelijkheden om de zaken zelf ter hand te nemen en in te richten.

Tijdens de paarse kabinetten heeft het CDA vanuit de oppositiebankjes een proces van her-ideologisering doorgemaakt. Wat opvalt, is dat Balkenende als medewerker, Tweede Kamerlid, of als secretaris betrokken is geweest bij de totstandkoming van nagenoeg alle belangwekkende CDA-rapporten. Op die manier heeft hij voor een niet onbelangrijk deel de theoretische basis gelegd voor de politiek die hij als partijleider kan uitvoeren. Het rapport van de CDA-fractie “Naar meer menselijke maat in de gezondheidszorg” (1999) is een blauwdruk van de Hoogervorst-plannen.

Ook de koers van de partij wijzigt onder zijn invloed. Het CDA schuift gestaag op naar de rechterflank van het politieke spectrum. Bij Balkenende leeft de overtuiging dat de herijking van de verzorgingsstaat beter met de VVD dan met de PvdA gerealiseerd kan worden. De VVD zit al jaren op de lijn van meer individuele verantwoordelijkheid in plaats van sociale partners en overheid. 

“I love overheid”

Ook de “grote stelselwijziging’ wilde het CDA liever met de VVD doorvoeren, dan met de PvdA, zegt de sociaaldemocraat Hans Simons. Hij was van 1989 tot 1994 staatssecretaris van Volksgezondheid.  “Het plan-Simons werd door de buitenwereld als een links plan gepercipieerd “, zegt Simons een decennium na de mislukking van zijn plan. “Maar in feite was het een interessante combinatie van linkse en rechtse elementen: bescheiden marktwerking, eigen risico’s, verantwoordelijkheid van zorgaanbieders, verzekeraars en patiënten, geen dominante overheid die alles regelt en normeert, binnen een helder kader van solidariteit en eerlijke verdeling, waardoor de gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar zou blijven. “

Op het bureau van Simons staat een mok met tekst “I love (een hartje) overheid”; een beker die je niet snel zult aantreffen bij de huidige minister van Volksgezondheid, Hans Hoogervorst.

Direct na de presentatie van zijn plan ging het volgens Simons al mis. De stelselwijziging zou stap voor stap worden ingevoerd om ongewenste gevolgen te vermijden en tussentijdse correcties mogelijk te maken.  De Eerste Kamer bewerkstelligde via een motie-Kaland dat invoering van het ‘plan-Simons’ gefaseerd zou plaatsvinden en dat ontwerp-AMvB’s ter goedkeuring dienden te worden voorgelegd aan het parlement. In juni 1993 besloot hij tot een ’time-out’ bij de invoering van een basisverzekering om zich te bezinnen op de wijze waarop de basisverzekering kon worden ingevoerd.

Tegenstanders kregen daardoor ruim de tijd om Simons ideeën af te schieten. Maar de kern van het probleem was, volgens Simons, de groeiende weerstand bij het CDA – en met name de interne verdeeldheid. De twee CDA-woordvoerders in de Tweede Kamer – Ad Lansink en Klaas Tuinstra – stonden vaak tegenover elkaar. Waar Lansink koos voor de staat, bepleitte Tuinstra de markt, zegt Simons. “Kijk ik naar het plan dat Hoogervorst nu realiseert, dan is er maar een conclusie mogelijk: de vrije markt-denkers hebben gewonnen. “

Nadere beschouwing

Het loonstrookje van januari 1993 betekende het einde van Simons’ Haagse politieke carrière. De koopkracht van mensen met twee keer modaal ging er door het plan-Simons wel op achteruit, ondanks toezeggingen van de politicus dat dit niet zou gebeuren. Hij was er ten diepste van overtuigd geraakt dat een hervorming in de gezondheidszorg noodzakelijk was, maar de weerstand was te groot. In maart 1994 keerde hij terug in de Rotterdamse gemeentepolitiek. De plannen van Simonshaalden de eindstreep niet, maar hebben wel geleid tot dynamiek in de gezondheidszorg en een eind gemaakt aan de scherpe tegenstelling tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars.

In zijn ziekenhuis te Goes noemt Hans Simons het een gemiste kans dat zijn opvolger, Els Borst, niet een nieuw zorgstelsel heeft ingevoerd. In de twee paarse kabinetten onder leiding van Wim Kok (1994-2002) was de D66’er minister van Volksgezondheid.

“Els Borst had de kennis, de autoriteit en het charisma om de operatie te leiden “, vindt Simons. Na haar artsexamen promoveerde Borst op een bloedonderzoek, werd medisch directeur van het Academisch Ziekenhuis Utrecht en was tien jaar vicevoorzitter van de Gezondheidsraad, het meest gezaghebbende adviesorgaan in de gezondheidszorg. In “Paars I’ (22 augustus 1994 tot 3 augustus 1998) was ze de populairste minister. Nu nog zeggen mensen: zij had als minister verstand van de sector, Hoogervorst niet.

“Ik ben achteraf te laat aan de basisverzekering begonnen “, erkent Els Borst in haar woonkamer met uitzicht op de bossen van Bilthoven. Ze haalt bijna verontschuldigend de schouders op en noemt direct de reden: ze werd opgeslokt door de Bijlmerramp (4 oktober 1992). De enquêtecommissie die onderzoek deed (1998 -1999) naar de neergestorte Boeing 747 in de Bijlmermeer velde een vernietigend oordeel, onder meer over de minister van Volksgezondheid. De commissie uitte kritiek op de informatie die zij aan de Kamer had verstrekt.

Aan het einde van de regeerperiode van Kok II (PvdA-VVD-D’66: 3 augustus 1998 tot 22 juli 2002) wordt de discussie over een nieuw zorgstelsel nieuw leven in geblazen. Op dat moment lag er een belangrijk advies van de Sociaal Economische Raad, het overlegorgaan van overheid en sociale partners. Een commissie onder voorzitterschap van de CDA’er Ad Kolnaar, bracht een unaniem advies uit voor een zorgstelsel met een overheid op afstand en een grote rol voor de markt. Zelfs de vakbeweging toonde zich voorstander van een stelsel met private grondslag.

In het kabinet ging de VVD opmerkelijk genoeg akkoord met een publiekrechtelijke invulling, hoewel de liberalen voorstander waren van een privaatrechtelijke variant. Alles was geregeld behalve de verdeling tussen de nominale (vaste) en inkomensafhankelijke bijdragen en de omvang van het basispakket. “Goede thema’s voor een verkiezingscampagne “, meent Borst. 

“Plansocialist”

De turbulente verkiezingscampagne die volgde werd echter gedomineerd door het fortuynisme – “De puinhopen van acht jaar Paars” (boek, 2002). Het ging niet over een nieuw zorgstelsel, wel over de wachtlijsten in de zorg. De Lijst Pim Fortuynkwam met 26 zetels in de Tweede Kamer en mocht ook direct de minister van volksgezondheid leveren, Eduard Bomhoff (LPF). “Over de stelselherziening stond niets op papier “, verzucht Bomhoff (Kabinet Balkenende I, 2002 – 2003). “

Het masterplan was opgeslagen in het hoofd van één ambtenaar: Peter van Lieshout. “

De directeur-generaal Volksgezondheid was, volgens Bomhoff, een “plansocialist“en het CDA – de christendemocraten omschreven Van Lieshout als de ‘Raspoetin van de gezondheidszorg’ – wilde van hem af. De topambtenaar uitte kritiek op de zorgparagraaf in het regeerakkoord van CDA, VVD en LPF. Bomhoff: “Het CDA wil een einde maken aan de overheidsinterventie, en de PvdA – en mensen als Van Lieshout – passen niet in dat scenario. “

Na 87 dagen, waarbij van Lieshout de overstap naar Sociale Zaken moest maken omdat Bomhoff niet met hem kon samenwerken, was er op het gebied van de gezondheidszorg weinig voortgang geboekt.

De nieuwe minister van Volksgezondheid, Hans Hoogervorst, brandde van ambitie. “Ik ben de politiek in gegaan om de verzorgingsstaat te hervormen “, zei de VVD-minister een jaar geleden in een vraaggesprek met De Groene Amsterdammer. “Ik kan nu al mijn eieren kwijt, ben bezig aan een radicale breuk met het verleden. Dit is dus puur revolutie. “

Zijn voorgangster Borst is minder gelukkig met “de revolutie’ van Hoogervorst. “ In het regeerakkoord was er iets essentieels veranderd “, constateert Borst. “Voor mijn publiekrechtelijke systeem kwam een privaatrechtelijk stelsel in de plaats. Een systeem met onbeperkte winstmogelijkheden voor verzekeraars, uitkeringen aan aandeelhouders en winstbejag. “

Hoogervorst vond dat een nieuw kabinet “de zwaarste beslissingen onmiddellijk moet nemen en eraan vast moet houden “. Dat schreef hij twaalf jaar geleden al in Liberaal Reveil, het blad van het wetenschappelijk instituut van de VVD. Dit typeert de bewindsman. “Hoogervorst is een man van aanpakken “, zegt Anton Westerlaken van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). “Een projectleider die zijn klus wil klaren. Heel pragmatisch, niet er van alles bij halen, recht op het doel af. Niet belast met wortels in de gezondheidszorg. En ook geen man van de grote strategieën. “

Met die eigenschappen loodste Hoogervorst de zorgverzekeringswet door de Tweede en Eerste Kamer. De maatschappelijke weerstand was mild, in vergelijking met de strijd die Hans Simons bijvoorbeeld moest voeren. Hoogervorst had daarbij het voordeel dat veel medische organisaties worden geleid door partijgenoten/sympathisanten. Zo zwaait Hans Wiegel de scepter over Zorgverzekeraars Nederland, leidt Frank de Grave de Zorgautoriteit (vanaf volgend jaar verantwoordelijk voor de controle op het nieuwe stelsel), zitten Pieter Vierhout en Peter Holland respectievelijk de Orde van Specialisten en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij van Geneeskunde voor. Herre Kingma is hoofd Inspectie voor de Volksgezondheid, Joan Leemhuis-Stout is voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, en VVD-sympathisant Iris van Bennekom is directeur van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF). “De VVD’ers treffen elkaar regelmatig op het departement “, zegt een voormalig topambtenaar. “Door de partijkleur zijn de lijntjes kort. “ 

Hoogervorst gaat de geschiedenis in als “de revolutionair” die het ziekenfonds heeft afgeschaft en een nieuw stelsel introduceerde. De voorgangers van Hoogervorst – van PvdA tot LPF – hebben het nieuwe zorgstelsel opgetuigd en de weg voor de liberale bewindsman gebaand. “Hoogervorst mag de bal over de berg duwen “, in de woorden van Hans Simons.

De VVD-minister heeft het tij mee. Het kostenbewustzijn is sterk gegroeid in de samenleving. En dat mensen meer eigen verantwoordelijkheid moeten dragen en zuiniger moeten zijn met de gezondheidszorg, daar is iedereen het over eens.

————————————————— einde bericht ————————————————

NB: AM: Paar dagen later volgde een rectificatie in de NRC dat de NPCF-directeur geen lid is van de VVD. Bij bovengenoemd rijtje is de NRC echter wel vergeten dat Gerrit Zalm minister van Financiën (de ‘Zalmnorm’) was en Stef Blok voorzitter van de vaste Kamercommissie van VWS: beiden prominent lid van de VVD!