Vandaag is het Prinsjesdag. Een mooie dag om eens stil te staan bij de voortgang van de huidige bekostiging. Bij de start in 2015 van de bekostiging van huisartsenzorg met drie segmenten, werd al meteen gezegd dat dit model niet het eindmodel was. Binnen segment 1 werd als toekomstige optie daarvoor het 100% abonnement genoemd en in segment 2 zou een ketenintegratie en een ketenuitbreiding kunnen plaatsvinden. Met een programmatische multidisciplinaire zorg, verdeeld naar zorgzwaarte: licht, middel en zwaar. Op basis van populatiebrede afspraken met regiobekostiging. Bij de presentatie van het laatste praktijkkostenonderzoek (2015), met voor de huisarts aangepaste rekeneenheden en een structurele ophoging van de basistarieven als gevolg, werd door de NZa de kritiek op de toegepaste methodiek van het kostenonderzoek gedeeld. Naar het verleden kijken om toekomstige tarieven vast te stellen, verdient met dit kostenonderzoek geen schoonheidsprijs. Zo wordt, aldus de kritiek, onvoldoende rekening gehouden met toekomstige en snel veranderende omstandigheden binnen de huisartspraktijk. Het alternatief zou een meer normatief kostenonderzoek moeten zijn, met een inventarisatie van kosten horend bij de noodzakelijke praktijkvoering. De weg naar het eindmodel van de bekostiging kent zo meerdere grondslagen. Welke hordes zijn er nu voor dit doel van een normatieve toekomstbestendige bekostiging te nemen?
Bij de huisartsen
Na het praktijkkostenonderzoek in 2000 is er niet echt meer een onderzoek door de beroepsgroep zelf gedaan, wat de normatieve kosten zijn. Dat onderzoek in 2000 ging gepaard met een macroclaim van 1 miljard gulden, waarna met veel onrust de beroepsgroep uiteindelijk akkoord ging met 25% van deze claim (zie Medisch Contact: een, twee). Het zelf (wel) berekenen van kosten en vervolgens akkoord gaan met een kwart, is niet de methode die ikzelf zou kiezen. En hiermee werd tevens de kiem gelegd van de latere onrust. In 2011 heb ik in mijn boek (hfst. 16.6) een poging gedaan ten aanzien van vier deelkostenposten (huisvesting, personeel, waarneming en ICT) de normatieve kosten in kaart te brengen. Zijn huisartsen in staat een administratief zeer belastende onderzoek te herhalen? Of wordt deze methode niet als zinvol gezien?
Bij de NZa
Sinds 2017 heeft de NZa de reikwijdte van het algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg uitgebreid met de sector eerstelijnszorg en ketens. Deze beleidsregel geeft helder weer met 13 artikelen hoe sectorspecifiek de tariefprincipes (tariefgrondslag, ondernemersrisico, functionele bekostiging, zorgzwaarte, kosten innovatie en kwaliteit, herijkingsregels) werken. Wie dit goed leest, leest veel door de Wmg opgelegde beperkingen binnen deze tariefprincipes bij uitwerking van een andere bekostiging. Uitnodiging door de NZa om te komen tot een zorgzwaartebekostiging valt hier naadloos in. Maar ook hier geldt de vraag: is de uitkomst het traject waard met een hoge administratieve belasting als er zoveel beperkingen gelden? De beleidsregel meldt in een zin: de zorgverzekeraar wordt hierbij (toegankelijkheid, keuzemogelijkheid, doelmatigheid, efficiencywinst) gezien als inkoper namens de burger. Dat brengt me bij de derde drempel.
Bij de zorgverzekeraar
Op de zorgverleningsmarkt wordt eerstelijnszorg ingekocht, waarbij rechten en plichten worden vastgelegd in een contract. Waarvan de contouren zijn vastgelegd door een commissie, destijds ingesteld naar aanleiding van “Het Roer Moet Om”. Verzekeraars hebben aangegeven enerzijds het bedrag uit het bestuurlijk akkoord te hebben geïnvesteerd in huisartsenzorg, anderzijds wordt over het kader aangegeven: “het is een misverstand dat alle macrokaders altijd volledig moeten worden uitgenut”. In de beleidsregel met de nieuwe tariefprincipes meldt de NZa dat kosten van innovaties en kwaliteit met een landelijk karakter worden opgenomen in de tariefonderbouwing. Maar dat voor lokale innovaties eigen investeringen nodig zijn en er gebruik gemaakt kan worden van de onderhandelingsruimte van zorg verzekeraars. “Of dit effectief wordt toegepast is afhankelijk van de marktverhoudingen en de transparantie”, zegt de NZa. Hoe dit binnen segment S3 met contractering kan uitpakken, is beschreven.
Bij ministeries van VWS en Financiën
Huisartsen kunnen een nieuw kostenrapport hebben, de NZa kan vaststellen dat de geldende tariefprincipes vervolgens een investering rechtvaardigen, verzekeraars kunnen aangeven deze zorg met een aangepast tarief ook wel te willen gaan inkopen, maar de minister is de baas, c.q. de politiek beslist over het budget! Met aanwijzingen en met ministeriele regelingen. De minister fiatteert het bestuurlijk akkoord en de minister bepaalt de samenstelling van het basispakket. Op het ministerie van Financiën liggen plannen klaar hoe bij economische tegenwind maatregelen te treffen. Ook wordt elk jaar de tekst van de beleidsregel van het macrobeheersingsinstrument herzien. Elke huisarts kan zich nog wel de structurele macrokorting van 98 mln. van 2012 euro herinneren. De structurele korting van 1,6% van 2003 is wat meer uit de herinnering geslopen, maar geldt nog steeds.
Conclusie
Voor een doorontwikkeling richting een meer normatieve bekostiging moet om de finish te bereiken minstens vier hordes worden genomen. Gezien de complexiteit van de bekostiging zelf en de administratieve belasting en het feit dat elke partij ook zelf nog mag beslissen hoe een uitkomst te wegen, maakt zowel het traject als deze uitkomst onzeker. Ook dat is een leerpunt al uit de beginjaren van deze eeuw. Je kunt daarentegen ook zeggen: wie 1 horde niet neemt, bereikt de finish zeker niet. Daarbij zijn ondersteunende dwarsdenkende disciplines onmisbaar, want zonder dwarsliggers rijdt er geen enkele trein.