Zowel Zorgverzekeraars Nederland (ZN) als het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) brachten de afgelopen week informatie naar buiten over gevonden zorgfraude in 2017. Zorgverzekeraars spreken van fraude als een regel is overtreden en er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald. Een definitie van fraude derhalve met drie criteria: 1. overtreding van een regel 2. wederrechtelijk voordeel 3. bewust of opzettelijk handelen. En wat zijn de gevonden actuele resultaten?
ZN: Rapportage met resultaten controle en fraudebeheersing 2017
| Zorgfraude: 2017 (27 mln.); 2016 (18,9 mln.); 2015: (11.1 mln.); 2014 (18,7 mln.) ZN: 2017: 1146 fraudezaken: in 311 ervan (27,1%) daadwerkelijk fraude. Meestal betreft het declaratiefouten door onbewust gedrag. Er is 372 mln. euro teruggevorderd van eerder gedeclareerd en betaald geld. In 2016 ongeveer hetzelfde bedrag. 2017: gemiddelde gefraudeerde bedrag: 86.891 euro; in 2016: 59.129 euro. In de basisverzekering zijn in 2017 de gedeclareerde kosten: 45,3 miljard euro. Met controle vooraf is 3,6 miljard (7,9%) afgewezen. Een deel ervan kan alsnog later zijn uitbetaald. Met controle achteraf is 372 mln. euro (0,8%) teruggevorderd, met name binnen sectoren medisch-specialistische zorg en GGZ. Bij de zorgsoort medisch-specialistische zorg (MSZ) is het belangrijk om te vermelden dat in geen enkel geval is vastgesteld dat fraude werd gepleegd door een zorgaanbieder. Bijna alle 60 MSZ-fraudegevallen betreft fraude gepleegd door verzekerden. Het gaat daarbij om frauduleuze nota’s voor medisch specialistische zorg in het buitenland vanuit de werelddekking in de Zorgverzekeringswet. |
IKZ: Rapportage Signalen zorgfraude 2017
| In 2017 heeft het IKZ 675 signalen ontvangen over fraude in de zorg. Dat is een toename van 51% ten opzichte van 2016 (447 signalen). Er is een toename van het aantal ontvangen signalen wijkverpleging en het aantal ontvangen pgb-signalen. Er wordt steeds actiever samengewerkt tussen de convenantpartners van het IKZ. Dat blijkt uit het aantal signalen dat met meerdere partijen wordt gedeeld. IKZ ziet in de signalen dat zorgaanbieders tegelijkertijd frauderen met verschillende financieringsbronnen en/of op pgb én ZiN en/of op meerdere zorgsoorten. Dat blijkt bij zorgaanbieders waarbij meerdere partners onderzoek doen en bij zorgaanbieders waarover meerdere signalen ontvangen zijn. Frauduleuze zorgaanbieders laten zich niet leiden door grenzen van wetten en regels. Samenwerking en informatiedeling blijven noodzakelijk om fraude in de zorg goed en snel in beeld te krijgen en aan te kunnen pakken. |
Zorgfraude is onacceptabel
Terecht melden zowel ZN als IKZ dat fraude met zorggeld een ondermijning is van ons zorgstelsel. En dat het daarnaast belangrijk is dat geld dat bestemd is voor zorg, ook aan zorg besteed wordt (blog). In een stelsel gebaseerd op solidariteit is (bewezen) zorgfraude onacceptabel. Wat is dan (ooit?) de motivatie (geweest) om in de zorg te gaan werken, zo vraag ik me af?
De discussie wordt soms (wel) onkies
Aandacht voor zorgfraude is dus terecht. Maar dat soms de link wordt gelegd tussen onrechtmatige declaraties en ongecontracteerde zorg is in alle opzichten fout. Er is nog steeds geen contracteerplicht: noch voor verzekeraar, noch voor de zorgaanbieder. De verzekeraar heeft een zorgplicht. En de verzekerde heeft volgens de zorgverzekeringswet keuzevrijheid en daarbij mag geld geen ‘hinderpaal’ zijn om voor een bepaalde zorgaanbieder te kiezen. Dat houdt in dat de verzekeraar altijd een minimumbedrag moet vergoeden. In de praktijk gaat het meestal om 75% van de prijs van de behandeling. Dat een bestuurder van een verzekeraar zegt (citaat FD): “Ik kan helemaal niks tegen de ongecontracteerde aanbieders doen. Terwijl ik ze helemaal niet wil betalen, want ik heb niet voor niks geen contract”, is ongepast. Een verzekerde die premie betaalt heeft recht op zorg. Zorg die de verzekeraar met zorgplicht moet regelen. De vele rechtszaken bij dit thema spreken ook al boekdelen. Beter is te analyseren wat de (werkelijke) redenen zijn te werken zonder contract (blog/blog).
Maak het verhaal van onterecht (niet) betalen compleet
Een ander item bij zorgfraude dat geen enkele toezichthouder en verzekeraar interesseert: het vooraf en/of achteraf onrechtmatig afwijzen van zorgdeclaraties, soms een paar jaar later. Daarnaast is er desinteresse naar de omvang van geleverd werk wat niet gedeclareerd kan worden omdat er geen prestatiebeschrijving c.q. betaaltitel is. Met vervolgens als onterechte conclusie: wat niet is beschreven als prestatie, dat bestaat niet, dat kennen we niet en wordt ook niet betaald. Hoe groot is juist dit zorgvolume onterecht afgewezen declaraties enerzijds en anderzijds het nooit betaalde maar wel geleverde werk??
Maatregelen tegen zorgfraude
Aandacht voor zorgfraude heeft sowieso al een preventieve werking. Sinds 2016 wordt er, met name in de medisch specialistische zorg, geïnvesteerd in horizontaal toezicht. In plaats van gegevensgerichte controle achteraf werken zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen om de rechtmatigheid van zorgdeclaraties in processen aan de voorkant te borgen. Andere maatregelen kunnen zijn: een vergunningplicht voor instellingen en te stellen eisen aan zorgbestuurders. Zo wordt gemeld dat het moeilijker is een café te beginnen dan een zorginstelling. Derhalve moet bij elke instelling een raad van toezicht met deskundige en onafhankelijke leden zijn conform de sector brede Governancecode Zorg. Extra aandacht is nodig bij zorg aan kwetsbare groepen. Dat kwetsbaarheid fraude aantrekt, is te zien aan het aantal fraudegevallen met het persoonsgebonden budget (pgb), het budget dat patiënten zelf mogen gebruiken om zorg in te kopen. In 2015 stelt de NZa dat bijvoorbeeld ouderen, jongeren met geestelijke problemen en verslaafden kwetsbare groepen zijn. ‘Deze risicogroepen blijken een belangrijk doelwit voor potentiële fraudeurs,’ schrijft de toezichthouder. Los van alle interventies, het probleem zit primair in de moraal van de fraudeplegers!
Zet omvang zorgfraude in perspectief
Zorgfraude is een gevoelig onderwerp en vraagt terecht om een zorgvuldige controle. Als in 2017 de vastgestelde zorgfraude 27 mln. euro is, dan is dat 0,03% van de totale zorgkosten (CBS: 2017: 97,5 miljard). Elke euro zorgfraude is er overigens een teveel, laat dat duidelijk zijn. Hoe groot is het fenomeen fraude in andere sectoren, met ook daar dan als definitie van fraude het overtreden van een regel met bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald? Citaat uit deze column (socioloog): “De focus op misbruik en vermeende fraude, waarbij veruit de meeste media én onderzoeksaandacht uitgaat naar de 86 miljoen euro uitkeringsfraude en de minste aandacht naar de 18,5 MILJARD euro per jaar die wordt witgewassen en de 8,2 MILJARD belastingfraude, maakt mensen argwanend en controlerend tegenover elkaar, waarbij het makkelijker is om naar beneden te trappen dan omhoog te verwijten. Als we het toch over wederkerigheid hebben, laten we de aanpak van witwassen en belastingfraude dan eens centraal stellen. Met de opbrengst kunnen we de zorg en het onderwijs van de rand van de afgrond redden”. Zo kun je anno 2018 dus ook tegen het fenomeen “fraude” aankijken.