Vorig jaar verscheen de bundel ‘Taboes en Belangen’ met bijdragen richting politiek, beroepsgroep, patiëntenorganisaties en anderen hoe de organisatie van medisch zorg is te verbeteren (blog/artikel/artikel/radio).
Zorg die, zo was in de bundel te lezen, kan worden verbeterd door verwachtingen bij te stellen (‘de illusie van de maakbaarheid’), door meer verantwoordelijkheid te nemen (‘de grote ontsnapping: hyperspecialisatie en deeltijdwerk’), door niet uit te gaan van controledrift en wantrouwen, door tevredenheid niet het grootste doel in de spreekkamer te maken (‘de tirannie van de tevredenheid’), door van gezond te kunnen leven meer een publiekelijke verantwoordelijkheid te maken (blog/blog) en door niet weg te lopen voor aspecten horend bij een passend afscheid richting de dood (‘als de dood voor de dood’).
Onder dezelfde titel van taboes en belangen in de zorg zou ik een viertal bijdragen van 2024 willen scharen, die ook, net als in 2023, de discussie kunnen prikkelen en zo positief kunnen bijdragen aan de noodzakelijke besluitvorming op weg naar betere zorg. In deze blog aandacht voor deze artikelen met afsluitend een beschouwing.
Het betreft deze vier actuele artikelen/bijdragen van 2024
|
Betere zorg door minder zorg: pijnlijke keuzes zijn nodig, Medisch Contact 05, 1 februari 2024 Auteur: Wink de Boer, internist/MDL-arts, voormalig medisch directeur Bernhoven in Uden ——————————————————————————————————————— Waarom zit het systeem vast? Belemmeringen die Waardegedreven Zorg in de weg staan: een diagnose, Whitepaper namens Linnean werkgroep Waardegedreven bekostiging, 8 juni 2024 Linnean: “1650 ‘doendenkers’ waarbij hun passie voor de zorg wordt omgezet naar concrete daden, naar innovatieve prestaties die bepalend zijn, het goede voorbeeld geven en die iedereen en alles in beweging brengen”. NB: Wink de Boer is lid van deze werkgroep. ———————————————————————————————————————- Overbehandeling baat vooral artsen en farmaceuten, opinie NRC, 9 juni 2024. Opinie Peter van der Voort: T.a.v. medische interventies: “De zorg bestaat voor een groot deel uit overbehandeling: slecht voor de patiënt en het kost miljarden.” (NB: plaatje onder de titel) Auteur Peter van der Voort is epidemioloog en hoogleraar gezondheidszorg bij TIAS, de business school van Tilburg University en hoogleraar Intensive Care Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Huidig voorzitter PZNL. Is adviseur organisatie, beleid en strategie. Was tot juni 2023 lid Eerste Kamer namens D66. ———————————————————————————————————————- Aanneemsommen maken zorg weer gepast en betaalbaar, Nieuwsbrief Zorg & Innovatie, 3 juli 2024. Auteur Jaap van den Heuvel, voorzitter Raad van Bestuur Sint Maartenskliniek (a.i.) en em. hoogleraar Health Care Management. Eerder al bestuurslid van andere ziekenhuizen. |
Samengevat
Het thema in de beide artsenartikelen is het tegengaan van overbehandeling door zorg met een hoog NNT: Number Needed to Treat (hier) en zogenaamde ‘lagekansgeneeskunde’ met weinig gezondheidswinst te stoppen. Deze zorg kost veel qua middelen en personele inzet en geeft naast weinig gezondheidswinst wel iatrogene schade (NNH: Number Needed to Harm + artikel).
Het pleidooi van Wink de Boer is een drastische herziening van professionele richtlijnen in samenwerking met wetenschappelijke verenigingen. Met aanpassing van deze richtlijnen komt er ruimte voor minder defensieve geneeskunde met minder angst voor het tuchtrecht.
Peter van der Voort snapt niet dat overheid, zorgverzekeraars en patiënten, de belangrijkste partijen die van zorg met een lager NNT een voordeel hebben, dit punt niet agenderen? Het punt dat meer doen wordt beloond en het anders doen juist niet.
De Linnean werkgroep stelt vast dat binnen de huidige systeemwereld de bekostiging en financiële stromen op allerlei manieren de beweging in de richting van waardegedreven zorg belemmeren. Een belangrijk knelpunt is dat bij veel stakeholders de focus ligt op productie in plaats van het creëren van brede gezondheid voor de patiënt. Dit komt, aldus de werkgroep, (citaat) “door de bekostigingssystematiek, waarbij verrichtingen betaald worden, en wetten en regels die onvoldoende op elkaar aansluiten en die samenwerking bemoeilijken. Ook ingewikkelde governancemodellen op micro-, meso- en macroniveau en juridische vraagstukken staan een verandering naar gestroomlijnde patiëntenzorg in de weg.”
Jaap van de Heuvel pleit bij tweedelijnszorg voor behoud van de huidige aanneemsom (blog) van de door Linnean als problematisch bestempelde financiering, maar voegt in zijn voorstel afschaf van de DBC-systematiek en 24 gangbare kostprijsberekeningen toe. Derhalve, geen focus meer op kosten, maar op waarde (hier).
|
Citaat: “Hoe behouden controllers, de RvB en de zorgverzekeraar inzicht op de kostenontwikkeling van onderdelen van een ziekenhuis als deze met een aanneemsom wordt betaald. De kosten druk je niet door kostprijzen te berekenen, dat doe je door naar waarde te kijken. Alles wat geen waarde toevoegt haal je uit het zorgproces. Dat sluit niet alleen naadloos aan bij het IZA, maar het verlaagt ook meteen de kosten. Hiervoor zijn twee alom bekende, maar nog veel te weinig toegepaste methoden: Lean en Six Sigma. Met Lean haal je alle verspillingen, activiteiten die geen waarde toevoegen, uit het proces. Hierdoor dalen de kosten en stijgt de toegevoegde waarde. Met Six Sigma elimineer je fouten, in het zorgproces heten dat complicaties, en verlaag je de variatie. Het met Six Sigma projecten wegnemen van fouten en variatie, beide kostbare verspillingen, verlaagt eveneens kosten van de zorgverlening en verhoogt de kwaliteit. Beide methoden geven de beste waarborg op kostenbeheersing. Controllers, tot slot, kunnen in plaats van kostprijzen berekenen hun tijd veel beter besteden aan het leveren van relevante data voor de verbeterprojecten en het maken van business cases. Dat voegt pas echt waarde toe.” |
Beschouwing
Zette de bundel Taboes en Belangen al tot nadenken, met de vier genoemde artikelen is het niet anders. Wanneer overbehandeling en zorgkosten zo het onderwerp bepalen, krijg ik allereerst de behoefte te melden dat er ook nog steeds onderbehandeling bestaat. Denk maar aan zorgmijding, burgers zonder huisarts en/of de wachtlijsten in GGZ, MSZ en verpleeghuizen…
Wink de Boer stelt als min of meer universele waarheid dat 60% van de zorg zinnig is, dat 30% een lage waarde heeft (“we doen van alles, maar de patiënt schiet er niets mee op”) en bij 10% zou de patiënt gezondheidsschade lijden door het consumeren van zorg. Dat zijn natuurlijk wel indrukwekkende getallen (hier/hier/hier). Is de bekostigingssystematiek daar mede debet aan?
Afschaf DBC’s
Minder productiegericht, maar wel waardevol werk, leidt nu in een ziekenhuis tot het niet kunnen declareren van een DBC. Geen DBC betekent het niet aan de inkomenskant met een verantwoorde exploitatie kunnen inlopen op van de vooraf opgestelde begroting met verwachte uitgaven. Gevolg: het schrijven van rode cijfers als ondernemingsresultaat. Maar betekent ook dat de hoogte van de aanneemsom een jaar later, immers direct gerelateerd aan de bewezen DBC-productie van de afgelopen jaren, mogelijk kan worden verlaagd (blog). Ook de zorgverzekeraar zelf loopt bij minder geleverde DBC-zorg het risico op minder ontvangen inkomsten uit het vereveningsfonds, waardoor deze verzekeraar concollegiaal een jaar later, ten aanzien van premiestelling (blog) basisverzekering (blog), in het nadeel is. Conclusie: de financiële prikkels staan niet in de goede richting.
Een soortgelijk probleem is eerder beschreven in beoogde zorgverplaatsing van tweede naar eerste lijn (blog/blog). Dit beschouwend, dan staat het innovatieve voorstel van Jaap van de Heuvel gelijk aan het werpen van een steen in de vijver. Benieuwd wat het ministerie, de IZA-partijen, hun bestuurders en de ZBO’s hiervan vinden. Het declareren van geen DBC’s betekent niet dat er minder gewerkt wordt. De kritiek de afgelopen jaren was juist dat niet al het goede ‘passende’ werk (MSZ/GGZ) in een DBC-mal was te proppen. Het voorstel maakt daadwerkelijk de weg vrij de focus te verleggen van het afrekenen op zorgkosten naar het toevoegen van waarde. Daarnaast, generiek bij elk bekostigingstraject is de eerste stap niet de financiering of de bekostigingssystematiek, maar het beschrijven van wat goede zorg is en van wat daar randvoorwaardelijk voor nodig is. Met nieuwe wetenschappelijke inzichten zal de beschrijving wat goede zorg is ook steeds veranderen. Hoe zorg uiteindelijk via het doorlopen van een stappenmodel wordt bekostigd (blog), komt pas terug bij de laatste stappen van het transitietraject.
Wat wil de patiënt: méér of mínder zorg?
Uiteraard wil elke patiënt goede zorg. Maar is de wens meer of minder zorg? Auteur Wink de Boer: “In Bernhoven, het ziekenhuis waar ik als medisch directeur leiding aan heb gegeven, bleken patiënten, als we ze regie gaven over hun eigen gezondheid, veel conservatiever te kiezen dan vooraf gedacht. We hebben overtuigend laten zien dat we met ‘samen beslissen-tools’ het aantal ingrepen – denk aan liesbreukoperaties, galblaasoperaties, orthopedische ingrepen – op een veilige manier significant konden reduceren. Minder operaties betekent ook minder operatierisico en minder iatrogene schade.”
Dit impliceert in elke geval een goed gesprek binnen persoonsgerichte zorg op maat. Zonder vooroordeel over de uitkomst ervan.
Het moet anders: gedeelde verantwoordelijkheid?
Wat kunnen zorgverleners nog meer doen dan met hun verschillende expertise en op persoonlijke titel schetsen welke concrete keuzes aan politiek, beroepsgroep, patiëntenorganisaties en anderen kunnen worden voorgelegd?
Wink de Boer zegt…
|
“Het is best lastig om nee te verkopen als het niet zinnig of niet nodig is wat de patiënt van u verlangt. Daarom zullen we ook patiënten beter moeten gaan vertellen dat veel zorg consumeren slecht is voor hun gezondheid. Als zorgprofessionals moeten we toegroeien naar de rol van bewaker van de collectieve gezondheid, waarbij niet meer alleen het belang en de wensen van een individu ons handelen dicteren.” |
Een van de vele artsenreacties op zijn artikel in Medisch contact betreft juist dit laatste punt…
|
“Overigens heb ik moeite met deze passage, die mijns inziens ook in flagrante strijd is met onze beroepseed/-belofte en verplichtingen uit Wgbo/BIG: “Als zorgprofessionals moeten we toegroeien naar de rol van bewaker van de collectieve gezondheid, waarbij niet meer alleen het belang en de wensen van een individu ons handelen dicteren. “ We handelen vanuit de Wet BIG: Beroepen in de “Individuel” Gezondheidszorg. Collectieve belangen regarderen ons strikt genomen niet. Dat is de aanpak en vooral verantwoordelijkheid van de politiek op macroniveau, op lager niveau wellicht een bestuurlijke laag van een zorginstelling. We zijn ook geen accountants voor de overheid. Dat de overheid hierin faalt, maakt niet dat wij dit dan op ons moeten nemen, maar dat consultants werkend voor 250-500 euro per uur niet moeten worden ingehuurd en eigen expertise, jarenlang op bezuinigd, op peil moet worden gebracht. Onze verantwoordelijkheid is wel om hen het leger ‘aan’ de zorg werkenden te laten beteugelen, zodat dit soort kwalijke uitspraken niet meer een podium krijgt. En het mes eindelijk eens snijdt daar waar wild vlees weelderig heeft kunnen tieren, in plaats van weer daar waar zorgverleners en patiënten het het hardst voelen. En natuurlijk moeten we geen onnodige medische handelingen (willen) verrichten, ook niet onder druk. Maar dat volgt uit onze “individuele” verplichtingen jegens hen met wie wij een behandelrelatie hebben. Er zijn principieel géén overstijgende verplichtingen jegens anderen.” |
Ik wil er nog wel op wijzen dat in alle kabinetten van de laatste 12 jaar, of in het IZA (Integraal Zorgakkoord, 16 september 2022 + samenvatting + laatste evaluatie) en in het hoofdlijnenakkoord van het huidige kabinet (blog) niets wijst op een te bespreken, en/of een ter discussie staande, stelselwijziging. Wel lees ik veel artikelen over het belang van kostenbeheersing in de zorg (blog/blog/blog/artikel).
Misschien is in deze nog wel het minst controversieel de IZA-geest van “we-moeten-het-samen-doen”. Het is daarbij wel fijn te weten waar ieders verantwoordelijkheid begint en eindigt.
Tot slot
Niemand zit te wachten op overbehandeling, los van het precieze percentage zorg met een lage zorgwaarde.
Taboes kunnen leiden tot gebrek aan openheid, waardoor communicatie rondom besluitvorming, bijvoorbeeld hoe zorgcontracten (blog) tot stand komen, niet uit de verf komt.
Aanwezige belangen kunnen eerlijkere besluitvorming bruuskeren. Het kan leiden tot verlies aan vertrouwen en de vooruitgang beperken (blog/website), zowel bij zorgverlening als bij de transitie richting een moderner zorgstelsel. Dat laatste zal geschieden als niet op tafel komt wat vanuit overheid, ZBO’s en zorgverzekeraars wel op tafel had moeten komen.
Mijn dank bij deze blog gaat uit naar de drie auteurs en de Linnean werkgroep.
Hallo Anton !
Prima blog. Geeft goed aan waar de perversiteiten van huidige stelsel uit bestaan. Maar ik sta er niet raar van te kijken. Als een stelsel vanaf het begin voorzien wordt van een sturingssysteem wat daar ‘qualitate qua’ helemaal niet past, dan krijg je perversiteiten. In dit geval nu wat betreft ons zorgstelsel. Je hebt hier al een blog aan besteed, maar in 1991 was ik beleidsmedewerker bij een groep van particuliere ziektekostenverzekeraars. Het was de tijd van het Plan Simons: Iedereen het ziekenfonds in. Dit zou het Zilveren Kruis de kop kosten. En organiseerde een stille ‘coup’ om het huidige stelsel op de rails te krijgen. ‘Marktwerking’ werd hierbij als rookgordijn gebruikt. Maar slechts zeer weinig Nederlanders weten hiervan. En daarom denken de meesten van ons dat het huidige stelsel het beste is. Hier ligt dus het echte probleem. En waarom het dus zoveel moeite kost werkende oplossingen voor de vele problemen m.b.t. dit stelsel te vinden. Laten we daar dus eerst maar eens naar gaan kijken.
Google even ‘Beroepseer’ en ‘Hans van der Schaaf’ en je vindt twee artikelen ter toelichting.