In een normpraktijk van de huisarts van 2168 zijn er gemiddeld 166 personen 75+, waarvan 34 het stempel kwetsbaar hebben. Omdat kwetsbaarheid voor velen al veel eerder een kenmerk is (blog/LASA), betekent dit dat kwetsbaarheid in werkelijkheid een veel hogere prevalentie heeft. In Nederland zijn 4 mln. mensen 65+ (en van hen 750.000 80+), daarvan zijn er 95% thuiswonend. Van de 65-plussers heeft 70% 1 of meer chronische ziekten. De definitie van kwetsbaarheid (pg.7) vraagt om een multidisciplinaire zorgaanpak. Het kernteam dat de zorg voor de kwetsbare oudere op zich neemt bestaat uit de huisarts, de praktijkverpleegkundige (of praktijkondersteuner) en wijkverpleegkundige. Met daarnaast op indicatie al heel snel (vaak) de specialist ouderengeneeskunde (SO), de apotheek, de ouderenadviseur voor de connectie met het sociale domein, fysio-ergotherapie en overige disciplines, bekend via een sociale kaart.
Wat te doen?
Het in kaart brengen van kwetsbare ouderen gaat in de praktijk via een tweetrapsscreening (GFI en Easycare), wat volgt is een individueel zorgplan met de bekende vijf domeinen. Vervolgens is er een vorm van overleg (MDO/GPO) tussen hulpverleners, wat anno 2017 virtueel moet plaatsvinden. Kortom, zorg voor kwetsbare ouderen is: TOS + IZP + GPO via VOT
Zorginhoud
Voor de inhoud en samenwerking van zorg is er rijkelijk veel literatuur en informatie. Al in 2010 was er een NHG-praktijkwijzer, in 2014 samenwerkingsafspraken huisarts-SO, in 2015 boek protocollaire ouderenzorg (Laego, Vilans, V&VN, NHG), in 2017 een LESA. Casemanagement is aangewezen en moet bij mensen met dementie altijd aanwezig zijn.
Beleid
| 27.11.2014: LHV: handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde
28.06.2016: Annet Wind (kaderarts/LUMC): samenwerking zorg en welzijn 01.09.2016: ARGO: Inventarisatie en analyse van 120 verbanden multidisciplinaire zorg 18.10.2016: Laego: factsheet vroegopsporing 13.12.2016: LHV: huisartsgeneeskundig aanbod ouderenzorg 28.02.2017: LHV: huisarts heeft meer tijd nodig voor oudere patiënt 07.03.2017: Laego: samenwerken voor beter ouderenzorg (17 organisaties) 06.04.2017: LHV: oproep aan nieuw kabinet: investeer in zorg thuiswonende ouderen 22.05.2017: LHV: Ouderen, naasten en zorgverleners ervaren grote knelpunten 13.06.2017: LESA: Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak 13.06.2017: Annet Wind: LESA: samenwerken vanuit één plan met persoonlijke doelen 04.07.2017: Laego: oproep aan Kamerleden over noodzaak inzet casemanager dementie 06.07.2017: LHV/InEen: aan NZa: in beleidsregel te weinig aandacht ouderen 18.07.2017: 20 organisaties pleiten voor aparte Minister voor Ouderen en Maatschappij 18.07.2017: Werkagenda oudervriendelijke samenleving + acties van overheid 18.07.2017: Verzoek: Acties landelijke overheid voor ouderenvriendelijke samenleving |
En nu de randvoorwaarden…
Elke discipline heeft voor de bekostiging nodig een infrastructurele component, een organisatiecomponent (samenwerking en zo nodig casemanagement) en een hulpverleningscomponent. De tijd van directe zorg en samenwerking kan worden vertaald in een uurtarief met minuten. De optelsom van de kosten van de drie componenten brengt de kostprijs van multidisciplinaire zorg extramuraal per kwetsbare oudere in beeld. Zo zou je zeggen… Toch zijn alle partijen er nog niet in geslaagd om volgend op de inhoud en beleid een adequate bekostigingssystematiek en financiering te regelen. Dit moet overigens centraal, en niet regionaal met de mythe van regionale bekostiging, worden geregeld, omdat kwetsbare ouderen ook over heel Nederland verspreid zijn. In het ARGO rapport (pg. 50) worden financiering en gegevensuitwisseling het vaakst als belemmerende factor voor goede ouderenzorg genoemd. Vier van de tien aanbevelingen uit het rapport aan landelijke partijen liggen dan ook op financieel gebied. Wat 14 gevarieerde samenwerkingsverbanden willen is een duurzame, langer lopende financiering voor de zorg van kwetsbare ouderen. Kortom, wat minder beleidsnota’s en wat meer geoormerkt budget op basis van kostprijs voor, dit keer, de extramurale zorg van kwetsbare ouderen. Hoopgevend is en blijft het gegeven dat in het rapport als belangrijkste succesfactor de persoonlijke betrokkenheid en enthousiasme van de participanten wordt genoemd. Helemaal nieuw is dat niet, al blijft het leuk om te lezen.