Deze maand verscheen in Huisarts en Wetenschap het artikel “Huisarts werkt in de toekomst wijkgericht”. De auteurs beginnen met de vaststelling dat het organiseren en leveren van zorg en ondersteuning zo dicht mogelijk bij huis voor huisartsen niks nieuws is. Met als doel zorg- en dienstverlening lokaal en in samenhang te organiseren. In een zeer lezenswaardig artikel (hier) stellen zij tot slot vast dat niet de vraag is of huisartsen wijkgerichte zorg moeten leveren, maar hoé. Want wijkgerichte preventie en integrale zorg hebben, aldus de auteurs, een groot potentieel om gezondheid en welbevinden van juist de meest kwetsbare burgers te verbeteren. Met steun van de lokale en landelijke overheid, alsmede verzekeraars. Slotzin in het artikel: win-win in de wijk, dus wat willen we nog meer.

Wat willen we nog meer?

Wat huisartsen willen bij wijkzorg zijn voldoende middelen om deze zorg te organiseren. Niet alleen voor zichzelf, maar ook voor de zorgpartners in de wijk. Dus ten behoeve van medische zorg, maar ook op de terreinen van verpleging en verzorging, functionaliteit en sociaal-maatschappelijk. Dat betekent dus randvoorwaardelijk voldoende ondersteuningsgelden voor de eerste lijn vanuit vier (ja, vier…) stelselwetten, met in the lead derhalve drie typen zorginkopers (24 zorgverzekeraars, 380 gemeenten en 31 zorgkantoren).  Want de kwetsbaarheid van de burgers in de wijk volgt niet de scheidslijnen en schotten van de wetgeving.

Wijk of regio?

De auteurs wijzen in het artikel terecht op de mogelijkheid per 2018 een tarief aan te vragen voor de organisatie en infrastructuur, “zoals het tarief voor wijkmanagement”. Verderop stellen zijn dat “na onze overtuiging zou je wijkgericht werken daarom qua randvoorwaarden op regionaal niveau moeten organiseren”. Maar dat is nogal een verschil. Wijkgericht werken doe je voor een populatie van 10.000-15.000 patiënten (met O&I-wijk). Regionaal werken doe je bij een populatie van 100.000-150.000 mensen (met O&I-regio).  Voorbeelden van het in de regio organiseren van huisartsenzorg zijn de ANW-zorg in de huisartsenposten (per 2002). Veelal heeft later het organiseren van programmatische ketenzorg zich hierbij aangesloten (per 2010). Hoe is nu de financiering van de ondersteuning van huisartsenzorg en een multidisciplinaire zorg geregeld?

Tabel: Informatie en kosten: Ondersteuning en Organisatie & Infrastructuur (O&I)

Wat willen de huisartsen?

Bij de discussie over uitwerking van de O&I voor huisartsenzorg heeft de huisartsenvereniging (LHV) gesteld dat ook kleinere samenwerkingsverbanden gebruik moeten kunnen maken van de nieuwe betaaltitels O&I. Met het verzoek om de betaaltitel praktijkmanagement op te nemen in segment S1 van de basiszorg. Echter per 2018 valt de betaaltitel praktijkmanagement in het contractplichtige segment S3, benoemd als “innovatie”. Maar het organiseren van (lokale) basiszorg, valt net zo hard onder basiszorg als de zorginhoudelijke medische kant van de huisartsenzorg. Ook heeft de LHV in 2017 gesteld dat alle vier kwadranten met een eigen betaaltitel zelfstandig bestaansrecht hebben. En dus is de vraag actueel: wat willen burgers? Maar ook: wat willen huisartsen hier? Het komt dus goed uit dat huisartsen nu de Toekomstvisie aan het bespreken zijn. Met de te beantwoorden vraag: op welk niveau is de ondersteuning van de huisartsenzorg gewenst: lokaal/hagro? Wijk? Regio? Of zijn voor de O&I voor huisartsenzorg landelijke spelregels gewenst?

Wat willen zorgverzekeraars?

Ik ga de vraag wat zorgverzekeraars willen hier niet afdoen als niet relevant. Want verzekeraars beheren de zorggelden, hebben de zorgplicht, hebben via de verzekeringsplicht een band met alle burgers en contracteren zorg op de zorginkoopmarkt. Het liefst werken zij met meerjarige contracten. Dat het contracteren niet altijd fijnzinnig verloopt, is bekend: hoeveel ongenoegen kunt u als lezer aan? (blog, blog, blog etc.). Citaat uit het onderhandelaarsresultaat huisartsenzorg (pg.5): “partijen realiseren zich dat regio’s nog zeer variëren in de mate waarin toegewerkt wordt naar een samenwerkingsverband/netwerkstructuur en dat per regio dus ook bezien moet worden welke inspanningen en middelen nodig zijn om hier stappen te zetten”. En “dit meenemen bij de regionale afspraken rondom de inzet van O&I gelden”. In het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg lijkt er zo voorgesorteerd te zijn op het organiseren van huisartsenzorg in de regio. Of O&I-regio de juiste stap is bij de win-win situatie van wijkgerichte zorg (artikel), is de door mij hier opgeworpen vraag? Maar deze voorkeur voor de O&I-regio sluit wel naadloos aan bij datgene wat kan worden gelezen in citaten van zorgverzekeraars bij de zorgcontractering van huisartsenzorg van 2019:

• VGZ: (de dokter, september 2018, pg. 23): “regiomanagement wordt de nieuwe betaaltitel”
• Menzis: (de dokter, september 2018, pg. 23): “investeringen in O&I zijn bedoeld om de samenwerking in de eerste lijn te verbeteren. Wij maken hierover afspraken met regionale samenwerkingsverbanden”.
• CZ: (managementsamenvattng contractaanbod 2019): “wij contracteren geen nieuwe zorgketens of nieuwe aanbieders voor ketenzorg (O&I-ketenzorg) en O&I-wijkmanagement. Om O&I-regiomanagement te realiseren, is herallocatie van bestaande overheadmiddelen ketenzorg noodzakelijk. Als aanbieders de keuze maken om alleen O&I ketenzorg aan te bieden, dan stellen wij het tarief voor O&I ketenzorg naar beneden bij. Voor O&I-regiomanagement moet een regionaal zorgaanbodplan aangeleverd worden met een bijbehorende begroting”.
• Zilveren Kruis: (de Eerstelijns, april 2018, pg. 12): “als sprake is van meerdere organisaties, zoals zorggroepen en GEZ-en, is het aan te bevelen af te bouwen en een regiostrucuur te creëren met een regisseur. De huidige aanpak leidt tot versnippering, dus hebben we gezegd: kies voor het niveau van een regio om een gesprekspartner te kunnen zijn”.

Bespreking

Mijn standpunt is dat organisatie en infrastructuur de beste zorg moet volgen. Niet andersom. Als de zorgvraag leidt tot een monodisciplinair (huisartsen)antwoord als beste zorg, wordt deze beste zorg in de huisartsenpraktijk georganiseerd, inclusief de hierbij horende middelen dit te organiseren. Is de beste zorg een multidisciplinair antwoord, te organiseren in de wijk, dan past hierbij een vergoeding van O&I Wijkmanagement. Viceversa ten aanzien van regiozorg als beste zorg. Dat verzekeraars dit “versnippering” noemen is onterecht: de huisartsenzorg kent namelijk een grote diversiteit: per 10 minuten een nieuwe zorgvraag, leidend tot het best passende individuele zorgaanbod. Naar de motieven van zorgverzekeraars om zo nadrukkelijk te kiezen voor regiomanagement blijft het gissen. Mijn theorie is dat uitvoering van het hoofdlijnenakkoord, waarbij in tweede lijn in het laatste contractjaar (2022) 0,0% groei wordt getolereerd, het hoofdmotief is. Elk van de circa 80 ziekenhuizen heeft een eigen adherentiegebied, waar de problematiek van de noodzakelijke afbouw van een klein deel van de tweedelijnszorg gepaard moet gaan met een gelijktijdige opbouw van de eerstelijns- en anderhalvelijnszorg (blog). De zorgverzekeraar zal dat het liefst in de regio willen “regelen”. Toch? Elke dag is er als levensmotto de mogelijkheid wat (anders) te kiezen. Dat geldt op de inkoopmarkt, ook voor huisartsen. Zeker in de tijd van zorgcontractering 2019, nu tussen 1 oktober en 6 november. Maar ook in een tijd van het bespreken van een nieuwe Toekomstvisie met in deze blog als onderwerp het organiseren van toekomstige wijkgerichte basis(huisartsen)zorg. Maar dat er wat anders te kiezen is, dat geldt, zo blijkt, ook voor de andere partij op de inkoopmarkt, zijnde de zorgverzekeraars.

Eerder verschenen blogs, gerelateerd aan dit onderwerp

07.07.2017: Waarde populatiebekostiging en regiocontractering wordt overschat

13.07.2017: NZa komt met karig ketenzorgtarief voor huisartsen zonder contract

14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging

18.09.2017: Aandacht persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw

07.12.2017: Huisartsenzorg heeft forse financiële injectie nodig

14.12.2017: Kort geding zorggroep verzekeraar gaat over meer dan een tariefconflict

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar

27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?

20.07.2018: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (2)

24.08.2018: Toekomstvisie belangrijk, de plannen erna belangrijker

03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu