De financiering van de zorg in de Zorgverzekeringswet (Zvw) is ondergebracht bij zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zijn binnen de Zvw (2006) verplicht om alle verzekerden te accepteren voor de basisverzekering en mogen niet variëren in de hoogte van de premie die aan verzekerden wordt gevraagd. Zonder aanvullend overheidsbeleid zouden zorgverzekeraars een prikkel tot selectie hebben van verzekerden met goede gezondheidsrisico’s. Met een prikkel om verzekerden met slechte gezondheidsrisico’s te weren (risicoselectie). Zorgverzekeraars die een relatief ongunstige verzekerdenportefeuille hebben, zouden zo gedwongen zijn om hogere nominale premies voor al hun verzekerden te vragen. Met een zelfversterkend effect, waarbij de betreffende zorgverzekeraar door zijn hoge nominale premie ook de verzekerden met de goede risico’s ziet overstappen naar de andere zorgverzekeraars. Waarmee het stelsel op termijn niet meer levensvatbaar is. Zorgverzekeraars worden daarom gecompenseerd voor verzekerden met relatief ongunstige gezondheidsrisico’s via het zogenaamde risicovereveningsysteem. Verevenen met een bedrag per verzekerde betekent dus het compenseren van voorspelbare kostenverschillen. Voor goede verevening is van belang dat de kosten van alle chronisch zieken in een model zijn ondergebracht. Zodat elke verzekerde voor de verzekeraar financieel even ‘aantrekkelijk’ is.
Verevening: hoe werkt het? Met welke vereveningskenmerken binnen de vier modellen?
| · Kostenverevening: na 1993 steeds verbeterd en uitgebreid: 4 modellen: somatiek, GGZ, wijkverpleging, eigen risico
· 4 vereveningsmodellen met vereveningsstappen: een ex-ante (vooraf) en een aantal ex-post (achteraf) · Ex-post: verzekerdennacalculatie, macronacalculatie, Hoge Kosten Compensatie, generieke verevening, bandbreedte · Deze ex-post vergoeding wordt op meerdere tijdsmomenten betaald en wordt pas afgeschaft als ex-ante goed werkt · 2011: van de 34,3 miljard financiering Zvw, kwam 18,3 miljard beschikbaar via vereveningsbijdragen · Somatische zorgkosten vormen met ruim 80% het grootste deel van de totale Zvw-kosten · 2010: 33% bevolking kost meer dan het gemiddelde. En: 20% van de verzekerden verantwoordelijk is voor 85% van de zorgkosten · 2015: zorgverzekeraars zijn voor 83% van de kosten eerste en tweede lijn volledig risicodragend · 2016: zorgverzekeraars zijn voor vrijwel alle somatiekkosten risicodragend (uitz.: nieuwe dure geneesmiddelen) · 2016: toevoeging verevening: fysio (25 aandoeningen), wijkverpleging, geriatrische revalidatie, intramurale GGZ · 2017: 50% van de verzekerden (8,5 mln. verzekerden) hadden laatste 3 jaar < 1100 euro zorgkosten · 2017: kabinetsvoornemens: verzekeraars voor Zvw volledig risicodragend maken met stapsgewijze afbouw ex post · 2018: (wrschlk): somatiek/GGZ: betere compensatie chronisch zieken en voor kinderen met intensieve kindzorg · 2018: (wrschlk): lagere compensatie voor gezonde verzekerden (genoemd is 200 euro minder per jaar) · Leeftijd, geslacht, SES (sociaaleconomische status) · AvI (aard van het inkomen) met specificatie: arbeidsongeschikt, 1 of meer persoonshuishoudens, hoogopgeleid · Regio · GSM: generieke somatische morbiditeit · FKG: farmaciekostengroepen, medicijngebruik bij 32 geselecteerde aandoeningen · DKG: diagnosekostengroepen, gedeclareerde dbc’s bij model somatiek: 15 dkg’s + 10 extra subgroepen · HKG: hulpmiddelenkostengroepen bij 4 aandoeningen · MHK: meerjarige hoge kosten |
Betaling van de kosten Zorgverzekeringswet in een solidair stelsel
De verwachte kosten in de Zvw zijn in 2017: 45,3 miljard en worden gefinancierd met: inkomensafhankelijke bijdrage (21,8 miljard), eigen betalingen (3,2 miljard), nominale premie (16,9 miljard) en Rijksbijdragen (HLZ: 0,9 miljard en kinderen:2,5 miljard). Als een kostenvergoeding op basis van de verzekerdenportefeuille goed en verantwoord is voor verzekeraars, dan is een kostenvergoeding op basis van de patiëntenpopulatie voor zorgverleners dat ook. Hierbij past niet de vaak genoemde, en ten onrechte geroemde, selectieve zorginkoop met prijsverschillen. Het stelsel is voor allen solidair. En er kan bij een solidair stelsel nog steeds doelmatig(er) worden ingekocht. Maar er is geen selectieve solidariteit. Overigens kan er ook nu nog met elke zorginkoop, ook bij een goede verevening (een 100% sluitende ex-ante verevening zal niet haalbaar zijn), een ongewenste risicoselectie plaatsvinden.
Slechts één zorgverzekeraar?
Nu met verevening de kosten voor verzekeraars na rato eerlijker (na 24 jaar verevenen!) worden verdeeld en een fors deel van de zorgkosten wordt geregeld via wetgeving van het Rijk, blijft er voor een onderling te rechtvaardigen verschil in de nominale premie, voor een concurrerende markt, amper ruimte over. Hoe perfecter de gewenste verevening is uitgevoerd, hoe minder binnen een solidair stelsel de noodzaak tot concurrentie en vervolgens hoe minder de noodzaak van meer dan één verzekeraar. Natuurlijk kunnen verzekeraars zich nog altijd van elkaar onderscheiden ten opzichte van de concurrent door hun financiële reserves, hun opbrengsten beleggingen en nieuwe private investeringen (bij blokkade door Eerste Kamer van de Wet verbod op Winstuitkering) in te brengen voor een lagere eigen nominale premie. Maar echt een goed financieel fundament is dat voor de toekomst niet. En het rechtvaardigt zeker niet voor de basisverzekering de huidige 9 concerns met 25 zorgverzekeraars en hun 61 polissen (2016).