Maak de bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant

De verwachte kosten van tweedelijnszorg bedragen in 2018 ongeveer 50% van de bruto uitgaven van 48,5 miljard binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw).  Het grote manco bij de bekostiging van ziekenhuiszorg is het gebrek aan transparantie. De prijsvariatie voor dezelfde DBC’s is groot en willekeurig, zo bleek in een recent ESB-artikel (Douven, maart 2018). In dit artikel bleek dat veel ziekenhuizen voor dezelfde DBC een behandelprijs hanteren die tot twee keer zo hoog (200%) of tot drie keer zo laag (30%) is als de gemiddelde prijs die zorgverzekeraar CZ betaalt aan een ziekenhuis. Voor ongeveer de helft van alle DBC’s verschillen de maximum en minimum DBC- contractprijs met verzekeraar CZ een factor drie tot zes. Deze grote en willekeurige prijs­variatie vergroot de intransparantie van de ziekenhuisbekostiging en kan leiden tot inefficiënte marktuitkomsten.  De prijsafspraken omtrent DOT’s gaan bij de jaarlijkse zorginkoop via een omzetplafond en aanneemsom. Er wordt niet onderhandeld over aantallen producten en prijzen, maar over het totale budget van het ziekenhuis. Prijzen vergelijken is daarmee “zinloos” geworden. Waarbij publiek inzicht in tarieven van het B-segment alleen maar lastige vragen oplevert, waarom de tarieven per ziekenhuis zo verschillen. De verzekeraar is wel zo slim om het financiële risico bij het ziekenhuis te laten: Een bestuursvoorzitter: “Als ziekenhuis hebben wij te maken met vier grote zorgverzekeraars die allen hun eigen budget hebben. Zij kopen elk een contingent behandelingen bij ons in; bij elkaar 500 miljoen euro. Als het ziekenhuis zo’n contingent niet helemaal opmaakt, dan wordt het afgesproken bedrag niet uitbetaald. Maar als wij het contingent overschrijden door meer zorg te leveren, ontvangen we niks extra. Op die manier krijgen wij 10 miljoen euro minder betaald. Dit is niet uit te leggen aan onze patiënten en medewerkers”. Een merkwaardige handel dus in de ziekenhuiszorg.  Hoe meer het ziekenhuis de principes aanhangt (of krijgt opgelegd?) van de Value Based Healthcare (VBHC) hoe langer op dit moment de duur van de contracten zijn met de zorgverzekeraar.

Tweedelijns zorg

Wat zijn van de intransparantie de consequenties?

In een antwoord op een Kamervraag antwoordt de minister in 2018: “wij beschikken niet over een overzicht van de kosten van een dag in een ziekenhuisbed; deze kosten verschillen per ziekenhuis en per specialisme. De prijzen komen in de medisch specialistische zorg voor een groot deel tot stand via onderhandeling over vrije prijzen, waarvoor dus geen maximumprijs is vastgesteld”. Vervolgens zit dezelfde minister aan tafel om te praten over een nieuw hoofdlijnenakkoord per 2019 (2018).  Met als motto: de juiste zorg op de juiste plek. Thema’s die aan de orde komen zijn o.a. zorgverplaatsingen. Allereerst ziekenhuiszorg naar zbc’s. En ziekenhuiszorg naar eerste en anderhalve lijn en zelfs naar de thuissituatie (motto Zilveren Kruis 2019). Verplaatsen van ziekenhuiszorg naar zbc’s zou 20% kostenbesparing opleveren, aldus promovendus Florien Druse. Maar er is, ook haar bericht, nog te weinig onderzoek gedaan naar de doelmatigheid en kwaliteit van de verschillende types zbc’s. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) spreekt van dromerij als de beoogde korting op de curatieve zorg uit het regeerakkoord ter sprake komt: “We kunnen niet tegelijkertijd de kwaliteit verbeteren, de prijzen verlagen en de wachttijden niet laten oplopen. Het is dromerij te denken dat je 1,9 miljard euro kunt besparen zonder dat dit gevolgen heeft. Linksom of rechtsom, dit gaat gevolgen hebben voor patiënten”. En na zo’n uitspraak staat er altijd wel een zorgeconoom op die het tegendeel beweert. Dit keer Xander Koolman: “Als er nu één plek is in het zorgstelsel waar onzinnige zorg wordt gegeven, dan is het wel in het ziekenhuis. In verpleeghuizen en de wijkverpleging is daar veel minder sprake van. Ook kunnen ziekenhuizen eenvoudige ziekenhuiszorg naar de eerstelijnszorg overhevelen of via e-health het ziekenhuisbezoek terugdringen. Daarom kunnen ziekenhuizen best wel inleveren.” Ik kan niet beoordelen wie hier gelijk heeft. Maar ik weet wel dat als de kostprijs niet bekend is, je niet om reden van kostenbeheersing en doelmatigheid verantwoord zorg kunt verplaatsen. Dat is net zo effectief als het verplaatsen van lucht. Want de zin met het motto, de juiste zorg op de juiste plek, moet worden vervolgd met de woorden: door de juiste persoon, met de juiste prijs in het juiste contract. Drie keer extra ‘juist’ dus. En van het doelmatig verplaatsen van zorg kan alleen maar sprake als de kwaliteit/kostenverhouding bekend is. Met kennis van de kostprijs, voor eerste en tweede lijn.  Rekenen dus..

En de consequenties van intransparantie bij regiobekostiging?

In de eerste lijn lees ik in alle beleidsnota’s een (gedroomde?) meerwaarde van regiobekostiging. Maar populatiebekostiging is niets anders dan herverdeling van samengevoegde verwachte uitgaven/kosten van de deelnemende partijen. Ofwel, feitelijk een herverdeling van een budget gevuld met premiegelden (elk jaar 12 november bekend) en vereveningsbijdragen (elk jaar bekend in oktober). En ook hier levert het ziekenhuis het grootste aandeel in de gezamenlijke regiopot. Het onderzoeksbureau SiRM publiceerde in 2016 op verzoek van de ACM een rapport waaruit blijkt dat gemiddeld voor elke euro reductie van ziekenhuiskosten de eerste lijn met 60 cent dient te groeien (bron). Bevestigd door het Nivel. Dan blijft de kwaliteit gelijk. Daarnaast kwam het CPB in 2017 tot de uitspraak van 22% groei tot 2021 van de kosten voor de Zorgverzekeringswet. Zorgprijzen moeten vooraf duidelijk zijn, ook bij het ziekenhuis, om überhaupt te beoordelen of zorgverplaatsing in de regio wel of niet zinvol is.