Ketenzorg is multidisciplinaire zorg (MDZ), waarbij zorgverleners in een keten met elkaar samenwerken. Per 2010 geldt formeel de invoering van een keten-DBC voor vier chronische aandoeningen. De hoofdcontractant is een van de 115 zorggroepen. Wat wordt geboden is een zorgprogramma dat integraal als één samenhangend pakket wordt geleverd en wat hoort bij de specifieke chronische aandoening. Ketenzorg is de grootste kostenpost MDZ in segment S2. Deze S2 kosten bedragen in 2016 461,9 mln. euro. Daarnaast zijn er MDZ-kosten in S3 passend bij resultaatbeloning en zorgvernieuwing. Hiervan bedragen de kosten in 2016: 56.7 mln.
Tabel 1: Ontwikkeling instroom en kosten ketenzorg
| 2011 | 2012 | 2014 | 2015 | 2016 | |
| DM2 kosten | 186.600.000 | 217.600.000 | 228.926.905 | 225.688.061 | 232.310.006 |
| DM2-patiënten | 481.081 | 576.300 | 686.606 | 708.871 | 710.852 |
| DM2 kost.p.pat. | 387,88 | 377,58 | 333,42 | 318,38 | 326,81 |
| COPD kosten | 10.900.000 | 18.200.000 | 30.613.498 | 34.944.869 | 35.479.845 |
| COPD-patiënten | 40.041 | 70.567 | 141.938 | 173.927 | 162.487 |
| COPD kost.p.pat. | 272,22 | 257,91 | 215,68 | 200,92 | 218,35 |
| VRM kosten | 28.900.000 | 50.000.000 | 71.340.648 | 101.004.454 | 84.038.682 |
| VRM-patiënten | 159.391 | 284.704 | 503.813 | 718.153 | 573.085 |
| VRM kost.p.pat. | 181,32 | 175,62 | 141,60 | 140,64 | 146,64 |
Tussen 2011 en 2016 is er een grote numerieke instroom voor ketenzorg (Tabel 1:NZa + Vektis). Tegelijkertijd dalen voor de verzekeraar de jaarkosten per patiënt. Met uitzondering van het jaar 2016 ten opzichte van 2015. In 2015 start de nieuwe bekostiging met drie segmenten. Vanaf die tijd is er de eerste instroom voor een nieuwe keten van astmapatiënten. En wordt een begin gemaakt de VRM te splitsen in HVZ (secundaire preventie) en VVR (primaire preventie).
Tabel 2: Aantal patiënten in ketenzorg
| 2011 | 2016 | |
| DM2 | 481.081 | 710.852 |
| COPD | 40.041 | 162.487 |
| VRM | 159.391 | 573.085 |
| DM2/VRM | 26.621 | |
| COPD/astma | 1.162 | |
| Astma | 40.377 | |
| HVZ | 72.644 | |
| VVR | 110.836 | |
| ————– + | ————– + | |
| Totaal in ketenzorg | 680.513 (100%) | 1.698.064 (250%) |
In 2016 hebben bijna 1,7 mln. Nederlanders ketenzorg. Dat is tussen 2011 en 2016 een gemiddelde stijging van 50% per jaar.
Beschouwing instroom
De verwachting is dat in 2025 ruim 1,3 miljoen Nederlanders DM hebben (blog 2013). Binnen HVZ is er een groep patiënten die wel in aanmerking komt voor begeleiding, maar dit niet krijgt. De schatting is dat in Nederland meer dan 900.000 patiënten voor het zorgprogramma HVZ in aanmerking komen (pg.22/90). Dat wil zeggen bijna 6% van de totale bevolking. Omdat er nu al een budgettaire krapte in segment 2 is (blog), betekent een hernieuwde instroom in de nabije toekomst (extra DM, extra HVZ, nieuwe ketens) dat de werkelijke ketenzorgkosten het beschikbare budgetkader S2 (VWS) ver zal overschrijden. Ook als de kosten per verzekerde verder dalen. En ook bij een afgesproken budgetgroei MDZ in 2018 van 2,5% (bestuurlijk akkoord).
Beschouwing tarieven
Betekent het feit dat als de kosten per verzekerde blijven dalen, dat dan ook het tarief voor de zorgverlener zal gaan dalen? Het meest waarschijnlijke antwoord is: ja! Uitgaande van het feit dat de organisatiekosten “overhead” ongeveer 20% van de kosten ketenzorg waren (zijn?), is er nu bij mij de aanname dat de meeste efficiencyslagen inmiddels na 7 jaar wel gemaakt zijn. Verzekeraars zullen daarnaast de recent gepubliceerde NZa-tarieven van niet gecontracteerde ketenzorg (uitspraak CBb) graag gebruiken (mijn blog + mening InEen) om de nieuwe ketenzorgtarieven 2018 met “een vrij tarief” op af te stemmen. Berichten over tariefdalingen van 5-10% heb ik reeds onder ogen gehad.
Doorgaan ketenzorg?
De programmatische ziekte specifieke aanpak zal stapsgewijs plaats moeten maken voor meer integrale persoonlijke zorg. Niet de diabetes staat centraal, maar de persoonlijke situatie van de heer/mevrouw X. met diabetes en individuele co-morbiditeit zal het (persoonlijke) zorgplan in de toekomst gaan inkleuren. Broninformatie voor te leveren zorg voor huisartsen komt, zoals recent nogmaals benoemd, niet alleen uit richtlijnen, maar is ook gebaseerd op professionele expertise en patiëntervaringen. Ook moet niet worden vergeten dat patiënten met diabetes, COPD en hartfalen vaker bij de huisarts komen voor andere klachten dan voor hun chronische aandoening. Een motief te meer ketenzorg en basiszorg dicht bij elkaar te houden. Eerder (antwoord bij vraag 3) heb ik al een pleidooi gehouden de bekostiging in segment S3 af te schaffen en het vrij gekomen budget toe te voegen aan segment S1. Bekostiging en financiering zijn volgend op een koerswijziging richting meer persoonsgerichte zorg. Pas op voor de traditie dat grote wijzigingen in zorg (weer) gepaard gaan met bezuinigingen en nieuwe verdienmodellen, via zogenaamde “herallocaties” in een package deal, opgetekend in een nieuw bestuurlijk akkoord.
Doorgaan zorggroepen?
Als er vaste zorgprogramma’s en regionale organisaties zijn, dan zijn zorggroepen goed in staat om benchmarkinformatie te leveren, waar huisarts en praktijkondersteuners veel aan hebben. Zo komt ook de praktijkvariatie beter in beeld, waarbij de individuele benchmarkinformatie vertrekpunt is voor individuele zorgverbetering. Want kwaliteit leveren blijft een intrinsieke eigenschap van de professional. Met juist zo min mogelijk indicatoren. Bij te veel indicatoren wordt namelijk eerder aan een proces van minder dan aan een proces van meer professionalisering gewerkt. Dat is ook het verschil tussen huisartsgeneeskunde en huisartsenzorg. Als er gewerkt gaat worden met individuele zorgplannen wordt een nog groter beroep gedaan op de professional zelf om de kwaliteit te borgen. Kan de regionale organisatie meegaan in “groots te zijn in het kleinschalig organiseren” van huisartsengeneeskundige zorg, dan is er voor het organiseren van goede MDZ (en ANW-zorg) m.i. zeker plaats voor een goed geëquipeerde zorggroep.