Met de titel “de zorg en de kunst van het kiezen” (film) sprak Rob Baltussen, hoogleraar ‘Global health economics’ op 26 januari 2018 in Nijmegen zijn oratie uit, ter bevestiging van het ambt van hoogleraar. Cruciaal in deze redevoering was de vraag hoe wij de minister kunnen helpen met het maken van maatschappelijk aanvaardbare keuzes in de zorg. Want het maken van keuzes noemt de hoogleraar onvermijdelijk, omdat we anders in 2040 de helft van ons inkomen aan zorg kwijt zijn. De minister is in het zorgstelsel belangrijk omdat hij/zij de samenstelling van het basispakket bepaalt, daarbij geadviseerd door toezichthouder Zorginstituut Nederland (ZiN).

Waarom was deze redevoering zo bijzonder?

De redevoering was niet bijzonder met de mededeling dat er keuzes gemaakt moeten worden in de zorg. Dat weten we inmiddels wel. De oratie was ook niet bijzonder dat bij deze zorgkeuze een kosteneffectiviteitsanalyse een rol speelt. Het zijn met name verzekeraars die nu stellen dat de waarde van zorg wordt bepaald door zorguitkomsten en de hierbij gemaakte kosten. Was het maar waar! Wat ik heel bijzonder vond was dat hier een econoom pleit dat ook andere vakken als gezondheidseconomie, zoals besliskunde (multi-critria analyse) en ethiek een rol moeten spelen. En vooral dat de burger zelf aan het woord moet komen om mee te beslissen hoe afwegingen te maken. De meeste analyses van economen gaan helemaal mee in de veronderstelling van VWS dat selectieve inkoop van gecontracteerde zorg in combinatie met (vaak niet te meten) uitkomstbekostiging de reddingsboei is voor ons stelsel. Met als extra slot op de kostendeur een hoofdlijnenakkoord. Terecht wijst Baltussen op het risico van verdringing, als met zo’n akkoord de hand te veel op knip wordt gehouden. Citaat: “Als gevolg vindt er verdringing plaats van andere zorg. Het is heel onduidelijk op welke zorg er dan bespaard wordt. Dit kan leiden tot minder handen aan het bed, wachtlijsten, verschraling van de verpleegzorg, besparingen op de thuiszorg of meer taken voor de huisarts. Het essentiële hierbij is: deze verdrongen zorg kan weleens van veel meer waarde zijn dan de nieuwe operatierobot of medicatie”. De relatie tussen een hoofdlijnakkoord en de verdrongen zorg (zoals wachtlijsten, meer taken bij huisarts, minder handen aan bed, verschraling verpleeghuiszorg, minder thuiszorg) heb ik bij nog een enkele andere econoom of beleidsmaker gehoord. Want is dit niet precies de huidige stand van zaken als gevolg van het (toch zo geprezen) kabinetsbeleid van Rutte II?

Een burgerforum

Nog charmanter vond ik zijn voorstel om een burgerforum (voorbeeld Radboud) te laten meedenken over de te maken keuzes. Hij spreekt m.i. hier terecht van een rechtvaardig proces. Want als je keuzes moet maken, die complex en noodzakelijk zijn, moet draagvlak bij de gehele bevolking worden gecreëerd. Allereerst draagvlak bij patiënten. Maar patiëntorganisaties komen meestal wel aan het woord bij de toezichthouder, of in de publiciteit, om hun belang te verdedigen. Meestal wordt dit belang vertegenwoordigd door de Patiëntenfederatie Nederland, waar 170 van de 282 patiëntorganisaties bij zijn aangesloten. Nee, het gaat ook om de noodzakelijke inbreng in de discussie van de ‘gewone’ premiebetaler.  Citaat: “De overheid moet haar beleid zo inrichten dat zij maatschappelijk aanvaardbare keuzes maakt. Dus met het betrekken van belangengroepen, met een zorgvuldige afweging van maatschappelijke waardes. Zij moet vervolgens ook daadwerkelijk deze keuzes durven te maken. Doet zij dat niet, dan leidt dat tot verregaande verschraling van zorg”. Dit standpunt noem ik charmant, omdat ik in eerdere blogs ook heb verkondigd dat actieve burgerparticipatie bij kostenbeheersing nodig is (blog). Gebeurt dit dat dreigt onbegrip en doorgeschoten consumentisme (voorbeeld in een blog).

(Huis)arts

Hoewel niet nieuw, was er de vorige jaren een soort revival van persoonsgerichte zorg. Hoogleraar Jako Burgers sprak in zijn oratie, bij het bekleden van zijn leerstoel in Maastricht, dat bij persoonsgerichte zorg het cruciaal is dat huisartsen én patiënten met de kennis uit de richtlijnen met elkaar in gesprek gaan. En dat de vraag wat goede zorg is vooral in de spreekkamer moet worden beantwoord. Dit moeten de huisarts en de patiënt samen bespreken, waarbij de richtlijnenkennis van de huisarts de basis vormt.

Minister

Hoogleraar Rob Baltussen sprak in zijn oratie, bij het bekleden van zijn leerstoel in Nijmegen, dat bij betaling van (persoonsgerichte) zorg het cruciaal is, dat beleidsmakers met patiënten en premiebetalers, met de vaststelling dat keuzes onvermijdelijk zijn, met elkaar in gesprek gaan.  En dat de vraag welke zorg tot het basispakket moet behoren, in samenspraak moet worden besproken. Waarbij de spelregels van het zorgstelsel de basis vormen. De overeenkomst van patiëntenparticipatie bij zorginhoud en zorgbetaling is duidelijk, toch?

Kritiekpunt

Als punt van kritiek wil ik noemen dat ook Baltussen, zoals veel collega economen, stelt dat de zorgkosten voor de overheid te snel gaan groeien. Maar de overheid levert in de financiering van het zorgstelsel maar een heel kleine bijdrage (6,8%: blog). Het leeuwendeel wordt betaald door werkgevers, ZZP-ers en burgers. Als de werkgever of burger te veel geld moet uitgeven aan zorg, ja, dan kunnen zij die euro’s niet uitgeven aan iets anders. En parallel hieraan: als de minister zorg uit het basispakket haalt, dan dalen de collectief te betalen zorgkosten van alle burgers, maar bestaat ook het gevaar dat voor de individuele burger de kosten, door het uit het pakket halen, stijgen! Pakketversmalling levert mogelijk mooiere cijfers op in de Rijksbegroting, maar kan voor zorgafhankelijke burgers nadelig uitpakken. Graag daar dan ook aandacht voor.

Tot slot

De burger moet een nieuwe rol krijgen bij uitvoering van de kunst van het kiezen. Dat betekent met inspraak in de voorwaarden verantwoordelijkheid krijgen en dragen. Een burgerforum kan bijdragen aan meer begrip bij burgers voor de noodzaak tot het maken van keuzes en meer kennis bij de politiek over maatschappelijke voorkeuren. Het “met-elkaar-in-gesprek-gaan” hoeft zich niet te beperken tot de zorginhoud in de spreekkamer.