Vrijwel in elk artikel en congres over bekostiging van zorg kom je het tegen: de value based healthcare (VBHC). Als dé methode om af te rekenen met de stijgende zorgkosten. Werk in de zorg wordt volgens deze methode alleen nog betaald als zorg waarde toevoegt. In een waardegericht inkoopcontract worden met indicatoren de bijbehorende financiële prikkels ingebracht. Motto: op weg naar de beste zorg, met meerwaarde voor de patiënt, met uitkomstbetaling, voor de laagste prijs.
VBHC
Grondlegger is Michael Porter (Harvard University). Uitleg van VBHC gaat gepaard met andere Engelse termen, die je ook steeds in artikelen terugleest. Activity Based Costing (per patiënt per zorgcyclus), ICHOM (indicator ziekenhuis), accountable care (zorgmodel o.b.v. zorgverlening en betaling na kwaliteitsmetingen), shared savings (opbrengsten verdelen tussen verzekeraar en aanbieder), pay for performance (betalen voor uitkomsten), bundled payments (ketentarief), capitation (abonnement per inwoner), risk sharing contracts. Beleidsmakers en zorgverzekeraars zijn geloofsvast en enthousiast over VBHC.
Wat is hier mis?
Bekostiging en betaalbaarheid zijn twee heel verschillende onderwerpen. Met VBHC wordt bekostiging gekoppeld aan kwaliteit en kostenreductie. Maar invulling van “kwaliteits-indicatoren” staat nu juist op dit moment onder druk, ook al omdat ze worden aangewend voor zaken waarvoor ze niet zijn ingesteld. Sturen op kwaliteit heeft alleen zin als de kostprijs transparant wordt vastgesteld. En wordt betaald. Beiden gebeurt niet. Waarden horen dus wel bepalend te zijn, maar alleen in combinatie met professionele kwaliteit en transparante prijs. Bovendien zijn een aantal items over kwaliteit amper te meten: immateriële waarden, de context, soms heb je bij goede zorg en goede begeleiding (helaas) een slechte uitkomst, elke persoon is uniek, heeft eigen uitkomsten, met als maatwerk een eigen zorgplan. En tot slot: wie bepaalt wat ‘waarde’ is, die wordt betaald? De (premie)betaler?
Persoonsgerichte zorg
Jan Kremer (lid RVS) stelt dat “de kwaliteitsindustrie steeds verder af komt te staan van de dagelijkse praktijk en dat dat meer en meer begint te wringen”. Hij zegt dat in de zorg niet langer het resultaat moet tellen, maar het leerproces: “we moeten de onzekerheid omarmen en bereid zijn het bereiken van het onmogelijke ideaal op te geven”. Henriette van der Horst, huisarts en hoogleraar huisartsgeneeskunde: “persoonsgerichte zorg is een haalbare kaart, als we accepteren dat participatie, actieve keuzes en samen beslissen niet altijd mogelijk zijn. We moeten de verschillen in onze samenleving accepteren en respecteren en de tijd nemen om te exploreren, te leren en samen verder te komen. De ‘drie goede vragen’ zijn hiervoor een goed uitgangspunt” (video). En zij legt uit dat op weg naar persoonsgerichte zorg er drie bronnen van kennis zijn: wetenschappelijke literatuur, professionele expertise en patiëntervaringen. Ook stelt van der Horst: “Het betrekken van de patiënt is soms makkelijker gezegd dan gedaan. Weten is nog geen doen en binnen de mentale vermogens en gezondheidsvaardigheden van de patiënt is het ‘doenvermogen’ zeer beperkt te trainen”. In haar blog in Medisch Contact komt zij hierop terug. Zij verwijst naar het recente WIRR-rapport (“weten is nog geen doen”). Citaat uit haar column: “Door alleen maar te focussen op denkvermogen en te vergeten dat er ook ‘doe-vermogen’ nodig is om datgene te doen wat goed en nodig is, laten we steeds meer kwetsbare mensen in de kou staan met de opdracht om zelf regie te nemen, zichzelf te managen, en verantwoordelijkheid voor eigen gezondheid te nemen”….
Betaalbaarheid: de overheid beslist
Alleen op toegevoegde waarde inkopen, volstaat dus niet. Alleen de focus op patiëntervaringen ook niet. De broertjes PROM’s en PREM’s hebben wel waarde, maar alleen op het eigen deelterrein. En de zorgverlener moet zelf de eigen kwaliteit verbeteren. Blijft over het terecht benoemde probleem, ook door Porter, van de betaalbaarheid van zorg, nu bruto 73,5 miljard euro (2017). Wie gaat er beslissen over wat wel mag/kan en wat niet? Zorgverzekeraars, zorgverleners, burgers en patiënten hebben allen deelbelangen. In de Grondwet, artikel 22 staat dat de overheid maatregelen treft ter bevordering van de volksgezondheid. Als de betaalbaarheid, dus voor de burger de verhouding tussen wat je moet betalen en wat je verdient, in het geding komt, zal dezelfde overheid met hun systeemverantwoordelijkheid de knopen moeten doorhakken. En zich laten adviseren, inclusief door het Zorginstituut Nederland. Een extra argument daarvoor is het feit dat de kosten zich uitspreiden over vier stelselwetten. Hoe complex wil je het hebben. Want zeg het maar: welke keuzes moeten er gemaakt worden bij schaarste? Pertuzumab, Orkambi, Myozyme, aanpassing bezettingsnorm verpleeghuis, protonencentrum, Lyme-expertise centrum, praktijkverkleining huisarts, meer wijkverpleegkundigen en versterking thuiszorg? Etc. En wie het (wel) precies weet, moet zich meteen melden bij de informateur.