Naar aanleiding van de publicatie over de financiële staat van de huisartsenzorg (blog + document), stelde de redactie van Huisarts Vandaag (HV) mij de volgende vragen.
HV-1: Hoe zie jij de kosten van de ANW-zorg in de toekomst, is het einde niet zoek en de belasting voor de praktijkhouder niet houdbaar meer?
AM: De toekomstige kosten van ANW-zorg zie ik in een apart nieuw op te richten segment “acute zorg” komen, waarin naast de spoedzorg voor de huisarts ook is opgenomen de kosten van de spoedzorg van de GGZ, spoedwijkverpleging, spoedzorg van de specialist ouderengeneeskunde, apotheek, RAV en de SEH. Binnen dit segment van acute zorg gelden niet de regels van marktwerking en/of functionele bekostiging, maar gelden de regels van bekostiging van organisatie en levering van noodzakelijke (spoed)zorg. Dit betekent dat het ANW-huisartsendeel van het kader 2006 (208,8 mln.), verhoogd met 3,6% (de gemiddelde kostenstijging) per jaar, ook wordt geplaats in dit aparte segment. De rest blijft in het huisartsenkader van S1. Alle werkzame geregistreerde huisartsen vullen samen het dienstrooster en ontvangen hiervoor een uurtarief wat recht doet aan het tijdstip, de competentie, de werklast en de verantwoordelijkheid. Zo alleen kan de kernwaarde van de continuïteit in stand blijven. Uitsluitend de eindverantwoordelijkheid bij de praktijkhouder leggen, is inmiddels het je begeven op een doodlopend spoor.
HV-2: Zijn de kosten die uitgetrokken worden voor de basiszorg van de huisartsen nog wel reëel als je kijkt naar het stijgend aanbod onder andere door de ouderenzorg?
AM: De hoogte van de kosten van de basiszorg wordt bepaald door wat overblijft van het kader. Want in relatieve zin stijgen kosten van de ketenzorg en ANW/HAP per jaar sneller dan het gemiddelde van 3,6%. De instroom in ketenzorg steeg tussen 2011 en 2016 zelfs met 50% per jaar. Daarnaast bepaalt de NZa van 77,26% van de omzet van de huisartsenpraktijk zelf de tarieven. En de meeste tarieven van de basiszorg vallen onder dit NZa-regime. Financiering van zorg voor kwetsbare ouderen is inderdaad een probleem. Omdat dit multidisciplinaire zorg is, er onvoldoende PO-uren worden gecontracteerd, het uurtarief PO te laag wordt gecalculeerd, het aantal kwetsbare ouderen door de verzekeraar te laag wordt ingeschat en de kosten van de (virtueel?) overleg tussen disciplines niet in beeld is. Een echt hoofdpijndossier, ik zie wel veel beleidsnota’s, maar wat nodig is voor extramurale ouderenzorg, is eerstelijns budget.
HV-3: Er zijn aanwijzingen dat zorgverzekeraars contracten voor 2018 en 2019 niet indexeren en de tarieven gelijk houden aan die van 2017. Hoe kijk je aan tegen deze bezuiniging?
AM: De vragen zijn eerder hoe de indexering wordt betaald en hoeveel werk er wordt gecontracteerd versus wordt verricht. En hoe daarna dan het financiële macroplaatje en het individuele plaatje er uitziet. Het macrokader stijgt, naar bijna 3,5 miljard in 2018. De NZa indexeert voor 2018 de meeste tarieven. Alleen het inschrijftarief 65-75 jaar daalt. De NZa werkt met een grondslag voor het basistarief en met een hieraan gekoppelde vaste factor voor elk in de beleidsregel beschreven tarief. Ingewikkeld, maar het wil zeggen, dat als in 2018 het consult omhoog gaat en nu 9,59 euro wordt, het tarief in 2018 voor bv. het maken van een uitstrijkje factor 1,383 x 9,59 wordt, dus 13,26 euro. Etc. Het 2018 tarief is een prijsindex en een opslag op basis van het praktijkkostenonderzoek. De prijs die de huisarts hiervoor betaalt is het feit dat het aantal consulten in de breuknoemer van de Tariefformule stijgt. Meer consulten hebben, loont niet. Bij de vrije tarieven, dus bij 22,7% van de omzet, bepaalt de verzekeraar, na zogenaamde ‘onderhandelingen’, het tarief. Menzis bijvoorbeeld indexeert voor 2018 wel de tarieven van S1, indexeert niet de resultaatbeloning in S3 en komt met kortingsvoorstellen op de ketenzorg in S2. Zonder dat ik nu weet wat deze ketenzorgtarieven zijn, want de hoogte van S2 tarieven lijkt wel een staatsgeheim. Zilveren Kruis beweegt voor contractering onvoldoende, zo lezen we. VGZ en CZ volgen in het zuiden elkaars contracten niet. En 2017 wordt waarschijnlijk het derde jaar waarin verzekeraars het macrobudget niet benutten. Etc. Selectief inkopen is de salonfähige term geworden voor beknotting, inperking en soms desinvestering. Er lijkt met window dressing met een uniform contract (HRMO) wel iets veranderd, maar dat is meer cosmetisch dan fundamenteel. Er verandert maar weinig bij contractering. Toezichthouder NZa onderzoekt wel, maar intervenieert niet. Elke huisarts moet daarom zelf elk jaar goed kijken, wat de impact is van de nieuwe tariefstelling, of er geïndexeerd wordt, en pas daarna een besluit nemen over zogenaamde zorgvernieuwing.
HV-4: Moeten huisartsen gezien het ontbreken van financiële tegemoetkoming voor de toenemende zorg niet massaal weigeren hun contracten te ondertekenen?
AM: Dat is niet aan mij om als buitenstaander over te adviseren. Contractloos werken wordt wel een steeds interessantere optie, gezien de uitspraken van het CBb. Ik ben geen tegenstander van het sluiten van een contract, maar met het werken zonder een contract, heb je een middel om de verzekeraar eindelijk naar de onderhandelingstafel te krijgen. Zo werk je aan een andere positie dan de positie die de huisarts nu heeft. Ingewikkeld gebleken zaken, zoals het ANW-artikel in het uniform contract met de verplichte organisatie en levering voor praktijkhouders, uitblijvende investeringen in lokale huisartsenzorg, bovengenoemde financiering voor zorg van kwetsbare ouderen, zijn zo veel beter te regelen. Een contract heeft voor mij pas waarde als je ook ‘nee’ kan zeggen. En dan moet je incalculeren dat de verzekeraar ook ‘nee’ mag/kan zeggen tegen jou. Contractloos betekent niet contactloos! Hier zijn natuurlijk ook de landelijke partijen aan zet. Maar de individuele huisarts tekent nog vooralsnog het contract met de verzekeraar. Zelf ben ik een tegenstander van meerjarencontracten. Dat houdt in een snel veranderende zorgwereld het denken en meningsvorming over wat nodig is, scherp.
HV-5: Hoe zie jij de rol van onze vertegenwoordigers, de LHV en VPHuisartsen?
AM: Mijn meeste blogs gaan over bekostiging. Omdat geen universiteit dit onderwerp agendeert, zullen de verenigingen dit moeten doen. Mijn koers daarbij voor de toekomst is behoud van gemengde bekostiging in S1, met uitbreiding vergoeding van lange consulten. Geen zorgzwaartebekostiging. Segment 3 afschaffen met budgetoverheveling naar S1. En maak van segment 2 een experimenteersegment van multidisciplinaire zorg met persoonsgerichte zorg. Wanneer deze S2 zorg voor persoon of doelgroep duidelijk is, ook deze zorg met medeneming van budget terug naar S1. De bekostiging van de huisarts gaat voor mij over het werk van de huisarts op de werkvloer. Dat is het uitgangspunt. En deze bekostiging is een van de grondslagen voor de vereniging. Mijn ideaal plaatje is slechts één huisartsenvereniging, voor inhoud, innovatie, organisatie en randvoorwaarden. En knok het daar maar met elkaar uit. Binnen een vereniging is de Ledenvergadering de baas, niet het bestuur. Als huisartsen vinden dat de zaken nu goed gaan, moet je niet veranderen. En vice versa: als je het (wel) anders wilt, kom op de ledenvergadering met interventievoorstellen en moties. Nu zijn inhoud en randvoorwaarden gescheiden en worden de belangen behartigd door drie, feitelijk vier verenigingen. Wie kan mij uitleggen dat dit doelmatig is? Daarnaast zie ik een opmerkelijke decentralisatie van belangenbehartiging. Daar waar ikzelf voorstander ben van een centrale afspraken over bekostiging en budget, met slechts een gedeeltelijke regionale invulling. Want decentraal heb je nog steeds te maken met dezelfde vier grote zorgverzekeraars. Met een versnipperde decentrale bekostiging, verzwak je in relatieve zin je eigen positie, als in de regio de positie van de verzekeraar niet zwakker wordt. Maar ook hier, als huisartsen wel een regionale bekostiging willen, tel vooral je regionale zegeningen.