Een minister van Staat met een heldere boodschap voor het volk: “Mijn zorg, zelfs ingehouden woede, is dat we de publieke zaak structureel aan het uithollen zijn.” Herman Tjeenk Willink schreef recent zijn boek “Groter denken, Kleiner doen”, waarin hij deze boodschap toelicht. Door groter te denken wordt kleiner doen mogelijk. Alleen met een sterke democratische rechtsorde kunnen, aldus de auteur, fundamentele problemen effectief worden aangepakt, nieuwe crises het hoofd geboden en burgers en overheid op elkaar vertrouwen. In deze blog het woord aan hem met de in mijn ogen meest spraakmakende citaten over de gezondheidszorg, uit zijn boek en uit zijn interview met het FD.
De diagnose
Citaten (door mij gekozen): “Meerdere malen sprak hij zijn bezorgdheid uit over de steeds dikkere tussenlaag van controle en toezicht tussen de minister en de professional op de werkvloer. Concurreren en consumeren gaan moeilijk samen met samenwerking en solidariteit. Samenwerking wordt gestraft, zoals de huisartsen ondervonden. De onderlinge solidariteit wordt doorbroken, zoals veel burgers ervaren. ‘Hoe is het mogelijk dat professionals de overheid voornamelijk op hun weg vinden in plaats van door haar te worden gefaciliteerd? Professionals zijn soms tot 40% van hun tijd kwijt aan administratieve verplichtingen. Tjeenk Willink wijst op de daarmee verbonden kosten aan controleurs, toezichthouders en rapportages. ‘Wat kost het allemaal en wat levert het op? Niemand – ook niet in de Tweede Kamer – schijnt het precies te willen weten. Een uiterst ruwe schatting komt alleen al voor de gezondheidszorg uit op miljarden, in ieder geval meer dan het dubbele van wat de totale huisartsengeneeskunde kost. De oorzaak van het dichtslibbende systeem is dat ‘het mechanisme drijft op het uitsluiten van risico’s met wantrouwen als resultaat. Voor het bedrag aan controles om risico’s uit te sluiten kun je heel wat risico’s lopen. En ja, dan zal het af en toe fout gaan. Veertig procent regeldruk neem je niet weg met geld. Het gaat om de erkenning van de eigen professionaliteit. Niemand in de Tweede Kamer die dat signaal oppakt. Daar wordt alleen geklaagd over de kosten. ‘Ik hoor dan dat we sterke politici nodig hebben met moreel leiderschap. Ik weet niet eens wat daar precies mee wordt bedoeld. Ik weet wel dat leiderschap niet voldoende is om het betonrot aan te pakken. Het herstel moet komen van de professionals zelf, zo denkt Tjeenk Willink. De minister heeft de macht niet meer. Door overheidstaken te verzelfstandigen is de afstand tussen bestuur en de werkvloer te groot geworden. Hij kan hooguit de eigen regels vereenvoudigen of verminderen. Zoals minister Bruno Bruins van Medische Zorg nu aan het doen is. Maar hij komt direct tegenover de andere ‘regelaars’ te staan: de zorgverzekeraars, de toezichthouders. Zonder de professionals redt hij het niet. Waarom komen de professionals niet meer in actie? Sleutelwoorden in een democratische rechtsorde zijn tegenwicht, tegenspraak en tegenmacht. Macht zonder tegenmacht wordt absoluut. Samenspraak zonder tegenspraak is een monoloog. Evenwicht en tegenwicht, samenspraak en tegenspraak, macht en tegenmacht kunnen in een democratische rechtsorde niet zonder elkaar. Er is een wederzijdse afhankelijkheid. Een krachtige burgersamenleving is nodig, niet als instrument in handen van de overheid, maar als aanvulling op en tegenwicht tegen overheid en markt. De vraag of het marktdenken niet wezensvreemd is aan de publieke sector wordt niet gesteld. Het antwoord luidt: ja! ‘De positie van individuele uitvoerders is zwak, ook juridisch. De gevraagde formulieren domweg invullen is dan makkelijker dan in actie komen. Maar ze hebben een ijzersterke casus. Zonde de uitvoerders komt van geen enkel beleid iets terecht. Je zou dus verwachten dat de politieke aandacht voor de uitvoerbaarheid van het beleid groot is. Het tegendeel is echter waar. Als zij niet goed functioneren heeft de overheid een probleem. Het kan nog zo goed gaan met Nederland, maar als het op individueel niveau niet zo wordt ervaren wordt het maatschappij breed buitengewoon onrechtvaardig gevonden.”
De oplossing ten behoeve van onder andere de regeldruk (boek pg. 77 t/m 81)
Citaten: “Dat de meeste uitvoerders de beperkingen die zij bij de uitoefening van hun functie ondervinden tot nu toe hebben geaccepteerd is allereerst een gevolg van de passie voor hun werk. Daarnaast voelen ze zich individueel vaak machteloos. Er is vrees dat wat in het individuele geval nodig is maar tegen de algemene regel in gaat zal worden afgeschaft door de toezichthouder of ten minste de media. De positie van individuele uitvoerders is vaak niet sterk, ook rechtspositioneel niet. En de beroepsorganisatie (als vertegenwoordiger) is vaak zelf onderdeel (en belanghebbende) geworden in het regelsysteem. De administratieve plichten waaraan huisartsen moeten voldoen kosten de samenleving handenvol geld. Als uitvoerders en patiënten geen tegenwicht bieden, gaat de regelzucht gewoon door. De ruimte die Den Haag aan de uitvoering biedt komt vaak helemaal niet terecht bij de professionals op de werkvloer, maar wordt door anderen ingevuld: verzekeraars, inspecties, financiële controleurs., beroepsgroepen of managers in de eigen organisatie. Snapt de uitvoerder de regel niet, gaat de regel niet door (minister de Jonge). Bij de vraag welke ruimte uitvoerders nodig hebben is de kwaliteit van hun werk het ijkpunt. De eigen professionaliteit en de relatie met de patiënt zijn bepalend: vakdeskundigheid, gerichtheid op de individuele patiënt, beroepsethiek en publieke verantwoording.”
Actie
Citaten: “Politici zouden zich moeten scharen achter de uitvoerders die van anderen vragen om hun vak volgens de daaraan te stellen professionele eisen uit te oefenen. Dat betekent wel dat politici tegenover die andere actoren – toezichthouders, zorgaanbieders, verzekeraars – kunnen komen te staan. Het gaat altijd ook om macht. Kiezen politici ook dan echt voor de uitvoerders? Het zou hen daarom helpen als nu eindelijk eens duidelijk zou worden hoeveel het totaal aan regelingen en toezichtsmechanismen in een sector kost. Hoe staat het eigenlijk met het kostenbewustzijn van regelaars en toezichthouders zelf? En wegen de baten nog enigszins op tegen de negatieve effecten? De Tweede Kamer toomt tot nu toe nauwelijks interesse. Zoals het ook zou helpen gezamenlijk een maximum te stellen aan de tijd die uitvoerders aan hun eigenlijke taak mogen onttrekken voor administratie en andere aanvullende verplichtingen.”
Om over na te denken
Uitspraak: “Het herstel moet komen van de professionals zelf. Waarom komen zij niet in actie?”
Tip voor onder de kerstboom
“Groter denken, kleiner doen”, Herman Tjeenk Willink, uitgever Prometheus, ISBN 9789044639773, totaal 118 pagina’s, als paperback 17,99 euro.