Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2)

In een eerdere blog met dezelfde titel benoem ik het feit dat zorgverleners zonder contract daar een reden voor hebben. Net zoals burgers een reden hebben zorgverleners zonder contract te raadplegen. Als deze redenen niet worden onderzocht, dan komt de door alle partijen gewenste goede zorgrelatie patiënt/cliënt-zorgverlener onder druk te staan. De Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) pleit voor een ander perspectief bij zorginkoop. Met juist een investering in deze relatie. Enerzijds ruimte, vertrouwen en verantwoordelijkheid geven aan zorgprofessionals en patiënten. Anderzijds meerjarenafspraken maken tussen zorginkopers en zorgaanbieders. Met (wel) het respecteren van de vrije keuze van de patiënt. Tot zover niets nieuws. Maar sinds deze week is het commentaar hierop van de minister bekend…

Beleidsreactie RVS-advies zorginkoop

Minister: “Het geschetste perspectief brengt een ingrijpende wijziging van het bestaande stelsel met zich mee. Daar ga ik niet in mee. Met afschaffing van de selectieve inkoop gaan checks en balances voor een groot deel verloren. Verzekeraars die namens verzekerden inkopen (en de financiële kant afwikkelen buiten de spreekkamer om) versterken zo de vraagzijde tegenover het aanbod. In ons stelsel is de inkoop door verzekeraars van zorg (contractering) een belangrijk instrument om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de betaalbaarheid te bewaken”.  In de brief van de minister wordt niets vermeld over motieven van burgers om zorgverleners te consulteren zonder contract. Evenmin lees ik iets over motieven van zorgverleners om geen contract te (kunnen/willen) sluiten. Hoewel deze motieven wel bekend zijn (blog/blog/blog/blog/blog/blog). Een gemiste kans.  (nb: + reactie RVS).

Trouw (dagblad)

Te lezen zijn de ervaringen van vrije zorgbureau ’s met de inkoop door zorgverzekeraars. En hoe diep de kloof is bij de vraag wie de noodzaak van zorg bepaalt en wie bepaalt waar welke zorg wordt gegeven. Is dat de betaler? De zorgvrager? Wat is de rol van de zorgverlener? De verzekeraar stelt dat ook zij tevreden patiënten willen, maar niet als dat betekent dat iedereen ongeclausuleerd zorg kan aanbieden en declareren. Dan is het stelsel snel failliet. Te lezen in het artikel is ook hoeveel er door de verzekeraar wordt betaald voor niet-gecontracteerde zorg: is dat 75% van het tarief (uitspraak Hoge Raad) of minder? Waarbij de verzekerde op basis van een hardheidsclausule de mogelijkheid heeft om bij de zorgverzekeraar aanspraak te maken op een hogere vergoeding als het verkregen vergoedingspercentage. Maar alleen als het vergoede tarief een feitelijke hinderpaal vormt voor de toegang tot niet-gecontracteerde zorg.

Volume niet-gecontracteerde zorg

Niet-gecontracteerde zorg komt met name veel voor in mondzorg, fysiotherapie, thuiszorg en GGZ. Behalve in de mondzorg, is in de eerstelijnszorg de contracteergraad (pg.38) nergens lager dan 70%.  Huisartsen scoren het hoogst met meerjarencontracten. De totale bestedingen aan niet-gecontracteerde zorg in de Zorgverzekeringswet liggen al jaren rond 1 procent van de totale 45 miljard euro (2017). Binnen de ziekenhuiszorg (inclusief zbc’s) gaat het om circa 0,3 procent, binnen de wijkverpleging en ggz om circa 3 procent (2014) tot een kleine 5 procent (2016). Kortom, een discussie voeren over het recht van zorg zonder inkoop, de afwezige contracteerverplichting en de keuzevrijheid burger heeft als principe wel urgentie, maar de aan niet-gecontracteerde zorg gekoppelde macrokosten amper.

Restitutiepolis

In het dagbladartikel wordt de indruk gewekt dat het hebben van een restitutiepolis betekent dat alle kosten van de zorgverlener zonder contract worden betaald. Dat is niet het geval. De verzekeraar wil niet meer vergoeden dan het tarief dat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.  En dat zal meestal het tarief van de ingekochte zorg zijn, passend bij de naturapolis. Als verzekerde kom je niet goed achter de hoogte van de vergoeding, want onder het mom van concurrentiegevoelige informatie is de transparantie minimaal.  Driekwart van de verzekerden heeft een naturapolis, bijna 20% een restitutiepolis en 5% een combinatiepolis in 2017.

Gewogen gemiddeld betaalde premie per jaar per polissoort (in euro’s). Bron: NZa, pg.25

Vanaf 2015 betalen verzekerden met een restitutiepolis dus gemiddeld juist minder nominale premie dan een verzekerde met een naturapolis. Een oorzaak kan zijn, zegt de NZa, dat de uitvoeringskosten lager zijn bij restitutiepolissen doordat zorgverzekeraars geen zorg hoeven in te kopen. Maar mogelijk is de oorzaak dat er (ook nog) minder wordt uitbetaald aan de zorgverlener, juist bij een restitutiepolis. Een tweede misverstand over restitutiepolissen is de aanname dat je elke zorgverlener kunt raadplegen. Zo kunnen zorgverzekeraars zorgaanbieders op voorhand uitsluiten, bijvoorbeeld omdat zij niet voldoen aan bepaalde kwaliteitscriteria. Het blijft dus zaak om de inhoud van de polis goed te lezen.

2017/2018

Met ingang van 2017 mag volgens de NZa een polis alleen nog restitutiepolis heten als er geen gevolgen zijn voor de hoogte van de vergoeding als een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat (NZa pg. 13/42). We gaan het zien. Inmiddels presenteert het ministerie een premieoverzicht van de zorgverzekeraars waarin overigens zowel voor 2017 als 2018 de premies van de restitutiepolissen (wel) hoger liggen dan de premies van de naturapolissen.

Conclusie

Selectieve zorginkoop (wie wel een contract, wie geen contract) door de zorgverzekeraar blijft bij deze regering leidend in het zorgstelsel. Zonder analyse van/naar motieven om van niet-gecontracteerde zorg gebruik te maken. De verzekeraars blijven voor de burgers de financiële kant van de zorg afhandelen. Dit betekent dat de partij die in opdracht van de overheid de zorg inkoopt, zijnde 24 zorgverzekeraars met 55 polissen voor het basispakket, de inkoopcriteria blijven bepalen. Er komt zo geen financiële bewustwording van de omvang van en de eigen bijdrage aan zorgkosten. De keuzevrijheid van de burger is beperkt tot de verplichte keuze van een van deze polissen en de keuze van de zorgverlener. In de nabije toekomst moet blijken of het volume van niet-gecontracteerde zorg af- of toeneemt. En moet blijken of burgers met een restitutiepolis alle kosten (wel) betaald krijgen. Ofwel geconfronteerd worden met het feit dat de verzekeraar zelf bepaalt of de zorgverlener voldoende kwaliteit biedt. Ook moet blijken of de verzekeraar zelf blijft bepalen of het tarief van niet-gecontracteerde zorg redelijk of onredelijk is en of de hardheidsclausule mag worden ingezet.

Naschrift: (25.01.2018): toch onderzoek naar niet-gecontracteerde zorg (bij wijkverpleging).