Zorggroep De Ondernemende Huisarts (DOH) en zorgverzekeraar VGZ hebben geen overeenstemming bereikt over het contract ketenzorg 2018 en 2019. Het gaat hierbij om 57 bij de zorggroep aangesloten huisartsen in Eindhoven e.o., die samen ketenzorg leveren aan 33.000 mensen. Na 9 maanden onderhandelen zonder overeenstemming stapt DOH naar de rechter omdat de door VGZ voorgestelde contractverlenging met de oude voorwaarden maar een termijn van 3 maanden bevat. Een termijn die DOH te kort vindt, omdat de verzekerden na deze 3 maanden, in maart 2018, niet meer kunnen overstappen naar een andere zorgverzekeraar waar DOH (al) wel een overeenkomst mee heeft.

Conflict over tarief

Een van de onderliggende oorzaken van het conflict is het door VGZ voorgestelde tarief. DOH zou zelf al een lager tarief hebben aangeboden dan voorheen, maar VGZ gaat hier niet mee akkoord. Hoewel ik geen kennis heb over de details van het tariefconflict, zijn de voorgestelde en ook gepubliceerde tarieven  van VGZ wel bekend.

VGZ-tarieven ketenzorg 2018 (1 = 1 euro)

Maar het gaat over méér dan een tariefconflict

VGZ wil een beloning op resultaat en wenst toegevoegde waarde, wil dat de verhouding zorgkosten versus overhead 80%-20% is en wenst bij nieuwe zorg een positieve businesscase gepresenteerd zien. Belangrijk geschilpunt tussen DOH en VGZ is het inclusieplafond dat VGZ wil instellen voor de keten VVR. VGZ hanteert voor VVR naast een tariefdaling van 20% een streefinclusie van 4%, gebaseerd op het maximale inclusiepercentage van 5% van 2016 en 2017. De tariefdaling wordt door VGZ gemotiveerd met hun feit “dat niet iedere patiënt hetzelfde programma hoeft te krijgen”.

Kritiek

De opstelling van VGZ impliceert dat huisartspraktijken met een quotum moet gaan werken. Dat lijkt niet acceptabel. DOH wijst op het feit dat de verzekeraar dan op de stoel van de huisarts gaat zitten, waarbij de huisarts, niet de verzekeraar(!), de patiënten aan moet wijzen die niet de optimale (keten)zorg krijgen. Inclusiecriteria zijn overigens onderbouwd. Het inclusieplafond instellen voor preventie is sowieso vreemd in een tijd dat overgewicht en de daarbij horende risico’s, een toenemend probleem vormen. Daarnaast is de aanname van VGZ discutabel dat invoering van persoonsgerichte zorg (elke patiënt een individueel zorgplan) ten koste van programmatische zorg (elk patiënt hetzelfde programma) een besparing oplevert. Dat mag je hopen, maar niet stellen. En zeker niet alvast vooraf laten volgen door een opgelegde tariefkorting.

Waarde ketenzorg

Al in augustus 2017 schreef ik een blog over de dynamiek binnen de ketenzorg. Want in 2016 hadden bijna 1,7 mln. Nederlanders ketenzorg. Met tussen 2011 en 2016 een gemiddelde instroomstijging van 50% per jaar. Om meer inzicht te krijgen in de waarde van ketenzorg is een wetenschappelijk onderzoek gestart naar de effectiviteit. Uitgevoerd door Panaxea en betaald door de gezamenlijke zorggroepen. Het onderzoekstraject is gestart in oktober 2017 en heeft een doorlooptijd van zes maanden.

Kosten ketenzorg

Mede gezien de hoge instroom in de laatste jaren, stijgen jaarlijks de kosten ketenzorg uit boven het beschikbare landelijk kader. Tot op heden werden de meerkosten betaald uit de basiszorg van huisartsen, een budget wat toch al onder druk staat. Dat er landelijk budget aan segment S2 is toegevoegd voor programmatische ouderenzorg en GGZ, onderdeel van het DOH-aanbod, is mij niet bekend. De landelijke kostenoverschrijding betekent met de huidige spelregels van de Zorgverzekeringswet dat zowel de verzekeraar als de zorgverlener het zich eigenlijk niet kunnen permitteren om met kostenoverschrijdingen zo verder te gaan. Vandaar mijn pleidooi voor het afschaffen van het derde segment met overheveling van dat budget naar S1. Ten aanzien van primaire preventie (VVR) moeten de kosten niet uit het budget van de curatieve zorg worden betaald, maar moeten opgebracht via een leefstijlbelasting te innen bij de leverancier van ongezonde producten met te veel vet, zout en suiker, inclusief sigaretten en alcohol. Waarbij kijken naar de filmpjes een grotere bijdrage levert aan meningsvorming over wie de VVR-kosten moet betalen dan de zoveelste beleidsnota over dit onderwerp. Inderdaad moeten we overgaan op veel meer persoonsgerichte zorg, niet omdat dat goedkoper is, maar omdat dat meer recht doet aan de individuele situatie: niet de ziekte maar de persoon met de ziekte staat centraal. Een uitgangspunt wat overigens geheel aansluit bij het huisartsgeneeskundig denken, niet recent, maar al decennia.

Tot slot

Natuurlijk kunnen tarieven ketenzorg niet zomaar dalen, terwijl de kosten toenemen, o.a. van praktijkondersteuning. En natuurlijk helpt het niet als de verzekeraar nu zegt dat je een diabetespatiënt ook helpt met een goed gesprek en een kookboek met koolhydraatarme recepten. En natuurlijk helpt het nu niet als je net op dit moment zegt dat ketenzorg ook door de huisarts zelf zonder zorggroep wel kan worden geleverd. Voor zover ik weet praten DOH en VGZ nog met elkaar. Zonder overeenkomst is het kort geding gepland in week 51. Een kort geding kan bijdragen aan de richting waarin de oplossing van het conflict gezocht moet worden. De werkelijke oplossing ligt met inzet bij alle partijen, deels regionaal en deels centraal/landelijk, die verantwoordelijkheid dragen voor de bekostiging van eerstelijnszorg.