In deze week verschenen Miljoenennota blijkt dat de gemiddelde zorglasten van collectief gefinancierde zorg per volwassene in 2019 neerkomt op 5.490,- euro per jaar. Het bedrag is een gemiddelde per volwassene. Sommige mensen betalen meer, anderen minder. Hoeveel iemand precies betaalt is afhankelijk van zijn inkomen (en bij recht op zorgtoeslag ook van het inkomen van zijn partner). Huishoudens met een laag inkomen betalen minder dan € 5.490 per persoon en huishoudens met een hoger inkomen meer, omdat de meeste posten inkomensafhankelijk zijn. Dat is het geval bij de inkomensafhankelijke Wlz-premies, de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw (IAB), de inkomensafhankelijke eigen bijdrage Wlz en de belastingen.
Tabel I: Gemiddelde zorglasten per volwassenen in 2018 en 2019 (in euro’s per jaar)
| Miljoenennota 2018 | Miljoenennota 2019 | Miljoenennota 2019 | |
| Jaar | 2018 | 2018 | 2019 |
| Zorgtoeslag | -381 | -333 | -361 |
| Eigen betalingen | 378 | 368 | 359 |
| IAB | 1750 | 1743 | 1806 |
| Belasting | 1412 | 983 | 1059 |
| Premie Wlz | 1199 | 1171 | 1185 |
| Nominale premie | 1362 | 1308 | 1432 |
| Totaal | 5721 | 5239 | 5490 |
Kinderen tot achttien jaar betalen geen nominale premie Zvw. De rijksbijdrage kinderen vanuit het Zorgverzekeringsfonds (circa € 2,7 miljard) regelt deze financiering. In Tabel I zijn ook gegevens van de Miljoenennota 2018 vermeld omdat voor 2019 (en 2018) het kostenoverzicht (kolom 3) is gecorrigeerd voor Jeugdzorg en grootste deel Wmo. Alleen zo zijn in kolommen 3 en 4 de zorglasten per volwassene van 2018 en 2019 vergelijkbaar. Het budget voor jeugdhulp wordt – met uitzondering van budget voor voogdij/18+ – vanaf 2019 via de algemene uitkering via het Gemeentefonds aan gemeenten uitgekeerd.
Tabel II: Eigen bijdragen zorgkosten en zorgtoeslag in 2019
| Eigen betalingen Zorgverzekeringswet | Macro 3.115 miljoen euro |
| Eigen bijbetalingen extramurale farmacie gemaximeerd | 250 euro per jaar/verzekerde |
| Verplicht eigen risico deze kabinetsperiode | 385 euro per jaar |
| VWS-raming standaardjaarpremie 2019 | 1.656 euro per volwassene |
| Pakketmaatregel: vitaminen, mineralen, paracetamol | Bespaart 40 miljoen euro |
| Bijdrage Wlz/Wmo: halvering vermogens/inkom.bijtelling | VIB: van 8% naar 4% |
| Eigen bijdrage in Wet langdurige zorg | Macro 1.868 miljoen euro |
| Hulpmiddelen naar hoger Btw-tarief | Van 6% naar 9% |
| Maximale zorgtoeslag eenpersoonshuishouden | 1.233 euro per jaar |
| Maximale zorgtoeslag meerpersoonshuishouden | 2.402 euro per jaar |
| Eigen bijdrage Wmo ongeacht inkomen: abonnement | Maximaal 17,50 euro p/maand |
In tabel II staat een overzicht wat burgers en patiënten in 2019 kunnen verwachten, individueel en gezamenlijk.
Zorgen over de oplopende zorglasten voor de burger
Na genoemde correctie Jeugdwet/Wmo groeien de netto-zorguitgaven tijdens de huidige kabinetsperiode met 16,7 miljard, van 62,8 miljard in 2017 naar 79,5 miljard in 2021. De belangrijkste verklaring voor de kostenstijging is met 10 miljard euro de verwachte loon- en prijsontwikkeling. Een tweede verklaring voor de uitgavenstijging is de aan demografische ontwikkeling gekoppelde volumegroei ter waarde van 7 miljard euro. De financiële effecten van twee belangrijke beleidsmaatregelen met het grootste budgettaire effect, de implementatie van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg en de hoofdlijnenakkoorden in de curatieve zorg heffen elkaar nagenoeg op. De korting (minder meer) op de curatieve zorg moet oplopen tot 1,9 miljard euro vanaf 2021, waarbij de medisch-specialistische zorg 1,5 miljard aan deze korting moet bijdragen en de GGZ 0,2 miljard euro. De huisartsenzorg en wijkverpleging worden ontzien. In het laatste jaar van de hoofdlijnakkoorden curatieve zorg (2022) zijn de netto-zorguitgaven bijna 84 miljard euro, waarvan de kosten in de Zorgverzekeringswet 53,6 miljard een onderdeel zijn. De 7 miljard kostenstijging tussen 2019 en 2022 heeft natuurlijk consequenties voor de jaarlijkse nominale zorgpremie. Steeds weer komt de vraag terug: kunnen we, kan de Nederlander dat nog betalen?
Ook de RIVM kijkt in de toekomst
Met de VTV-2018 beschrijft het RIVM wat er de komende decennia op Nederland afkomt. Ten aanzien van de zorgkosten het volgende citaat: “De zorguitgaven stijgen met gemiddeld 2,9 procent per jaar tot 174 miljard euro in 2040. Dat is een verdubbeling ten opzichte van 2015. Een derde deel van deze groei komt door de vergrijzing en de groei van de bevolking, en twee derde door andere factoren zoals technologie. Technologische ontwikkelingen, waaronder (vaak dure) nieuwe medicijnen, zorgen voor een grote groei in de uitgaven aan bijvoorbeeld kanker. In 2040 wordt ruim viermaal zoveel uitgegeven aan de behandeling van kanker als in 2015. De relatie tussen technologie en zorguitgaven is complex. Technologische innovaties in de zorg kunnen kosten besparen, maar dan moeten wel kosteneffectieve interventies worden gebruikt en de oude technologie worden vervangen. Dit vraagt veel van de manier waarop de zorg wordt georganiseerd”.
Regering vraagt advies: aan de WRR
In april 2018 laat het kabinet een brief uitgaan naar de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Het kabinet geeft aan dat er een spanningsveld is tussen de houdbaarheid van en solidariteit in de zorg. En verzoekt de WRR een onderzoek te doen vanwege het belang en complexiteit van het vraagstuk van de houdbaarheid van de zorguitgaven. Het kabinet heeft “de behoefte aan een domein overstijgend advies over de houdbaarheid van zorgkosten op de lange termijn”. En “hierin kan worden bezien of we bijvoorbeeld iets kunnen leren van de omliggende landen”… Alsmede de vraag of de zorguitgaven gelijk op moeten lopen met de economische groei. In juli 2018 antwoordt de WRR het kabinet een onderzoek te zullen gaan starten.
Regering vraagt advies: aan de SER
In juli 2018 vraagt het kabinet de Sociaal Economische Raad (SER) een verkenning uit te voeren over de ontwikkeling van de zorguitgaven op de lange termijn. Met het verzoek te kijken “naar de zorg over de volle breedte”. Met vragen richting de SER zoals: Waar liggen de grenzen waarbinnen de zorg en de zorguitgaven zich de komende decennia kunnen ontwikkelen? Wat zijn de verwachtingen over de sociaaleconomische consequenties van de toenemende zorgkosten voor de solidariteit? Wat zijn de verwachtingen van de SER over de gevolgen van de stijgende zorgkosten voor economie en arbeidsmarkt? Het kabinet verzoekt de SER in 2019 te komen met antwoorden en geven de SER in overweging het advies af te stemmen met de WRR.
Premier Rutte in de Volkskrant: 1 dag na de Miljoenennota (19 september 2018)
Vraag aan premier: wordt het straks onontkoombaar dat sommige zorg niet meer vergoed wordt? Antwoord (citaat):”Dat willen we voorkomen. We hebben een heel mooi systeem in Nederland: een collectief zorgstelsel met de beste gezondheidszorg van Europa en misschien wel van de hele wereld. Het is zo on-ge-loof-lijk goed geregeld. Of je nu premier bent of hier het gebouw schoonmaakt, iedereen heeft toegang tot dezelfde zorg. Dat is zo’n groot goed. Niemand wil er vanaf, maar dan moet je de kostenstijging onder controle krijgen. Nu al gaat een kwartje van elke euro die we uitgeven naar de zorg. Bruno Bruins (medische zorg) is in gesprek met de sector om verdere stappen te zetten. De zorgkosten moeten in lijn blijven met de economische groei. Het hoeft niet af te nemen, want dat gaat toch niet gebeuren”. Vraag: volgend jaar groeit de economie 2,6%; de zorgkosten stijgen met 4,4%: Antwoord: “we gaan zoeken naar meer maatregelen om dat in te dammen, want op een gegeven moment keert de wal het schip”.
Potentiële maatregelen in het huidige zorgstelsel
Binnen het stelsel heeft de overheid vier instrumenten om met financiële sturing de zorguitgaven te beheersen. Aan de volgende knoppen kan gedraaid worden…
- Eigen betalingen. Met meer eigen betalingen verhoog je de zorguitgaven van de individuele zorgvrager en verschuiven de kosten van het collectief naar privaat. Met alleen consequenties voor de desbetreffende zorgvrager.
- Pakketmaatregelen. Een smaller pakket van de basisverzekering zal leiden tot minder kosten. Maar ook hier geldt: heb je als burger na pakketuitsluiting toch de uitgesloten zorg (wel) nodig, dan verschuiven ook hier de kosten van het collectief naar privaat. Of naar de markt van de aanvullende verzekering, dat kan ook.
- Tariefmaatregelen. Met verwijzing naar Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) zijn tariefmaatregelen aan de orde van de dag. Alleen al binnen mijn sector, de huisartsenzorg, legt de overheid van 70% van de omzet het tarief op. Verder is er al jaren een verschuiving van variabele tariefkosten (verrichting) naar meer vaste kosten, gekoppeld aan het abonnement van het inschrijftarief. Verder houdt de overheid kostenonderzoeken, met niet de noodzakelijke kosten van innovatie als uitgangspunt, maar de gemaakte kosten uit de jaarrekening. En wordt met de arbeidsanalyse, c.q. de gewerkte (over)uren niets gedaan. Bij al het extra werk wat de huisarts het laatste decennium heeft gedaan is er nimmer een daaraan gekoppelde incentive structureel aan het norminkomen toegevoegd. Hooguit incidenteel. In de spoedzorg buiten kantoortijden is er geen enkele relatie tussen verricht werk en de hoogte van het uurtarief.
- Invoeren van doelmatigheidsprikkels. Ook aan deze kostenknop wordt flink gedraaid om de zorgkosten te beheersen. Dit verloopt via selectieve inkoop en dubieuze inkoopmethoden bij het afsluiten van zorgcontracten. Hierbij moet je bv. denken aan prijs- en volumemaatregelen, omzetplafonds, prestatiebekostiging, generieke kortingen, shared savings als lokmiddel, herallocatie van gelden en budget, veranderen van beloningssystematiek, budgetplafonds, doorleverplicht, tegen elkaar uitspelen, aanbestedingen, oplopende eisen, resultaat gericht indiceren, “monddood” zijn, “wurgcontracten”, “mag alles wat kan”, behandelindexen bij fysio, uitwassen preferentiebeleid en het opwerpen van administratieve drempels. De als ‘prikkels’ verkochte maatregelen zijn hier niet limitatief en zelden terug te vinden in de tekst van de verkochte polis van de basisverzekering.
Bij de eerste twee draaiknoppen is de burger/patiënt in het nadeel. Draaiknop drie en vier treft primair de zorgaanbieder. Maar wie iets verder kijkt dan de neus lang is, kan zien dat secundair de patiënt uiteindelijk (ook hier) de dupe is. Dat het doelmatiger kan, zal waar zijn, al ligt het individuele antwoord op deze vraag voor mij allereerst in handen van de zorgaanbieder zelf (blog).
Wat gaat er nu gebeuren?
Als vele partijen al jaren stellen dat de zorgkosten straks niet meer collectief gedragen kunnen worden, dan heeft de overheid binnen het huidige stelsel vier mogelijkheden om aan de kostenknoppen te draaien. Wat wordt nu het advies van de SER en de WRR? Persoonlijk zou mijn bescheiden advies zijn harder in te zetten op de sociale waarborgen van het stelsel, de marktcomponenten af te bouwen, te gaan werken met transparante kostprijzen en de betaalbaarheid onderdeel te maken van een goed gesprek van de politiek met de burgers. Inspraak in financiering en omvang van het basispakket, geeft medeverantwoordelijkheid bij de uitvoering. Niet alles wat kan, moet in het basispakket. Een beperking van het budget, betekent een beperking in het aanbod. De tering naar de nering zetten. Met (wel) een zorgaanbod wat zinnig en zuinig is. De kosten van welvaartsziekten ten gevolge van een ongezonde leefstijl moeten worden betaald door de industrie die bewust het produceren van ongezonde producten als businessmodel heeft. Het gaat er niet om wat een ander moet en kan bijdragen aan een effectiever zorgstelsel en/of gezonder leven, maar veel interessanter is wat je zelf hieraan bijdraagt. Dan gaat het over méér dan alleen de kosten, maar bv. ook over de (in)directe opbrengsten, materieel en immaterieel. WRR en SER, kapitaliseer wat goede zorg bijdraagt aan arbeidsparticipatie en welzijn. Maak vervolgens over je eigen bijdrage een publicatie, die kan worden nagevolgd. Goed voorbeeld, doet goed volgen. Dit geldt voor de overheid, verzekeraar, toezichthouder, zorgaanbieder, burger en patiënt.
Eerdere blogs gerelateerd aan het onderwerp van zorgkosten en doelmatigheid
12.01.2017: Een inkomensafhankelijke betaling hoort bij een solidair zorgsysteem
21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet
06.06.2017: Winst zorgverzekeraars: niet uitkeren, maar in zorg herinvesteren
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden?
20.08.2017: Zorgpremie 2018 is bekend op 12 november 2017
24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof
18.06.2018: De belangen bij aangekondigde wetswijziging Wmg
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen?
01.07.2018: Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
10.07.2018: Maak bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak
14.09.2018: Aantal ZZP-ers van invloed op hoogte van de zorgpremie