De webmaster/grondlegger van nieuwswebsite HuisartsVandaag, collega huisarts Jan Huizinga, legde mij de volgende vragen voor over het recente praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015.

Vraag 1: Als je dit NZa onderzoek vergelijkt met de vorige onderzoeken waarin zie je dan de verschillen.

AM: Het grote verschil is dat de beide eerdere keren het onderzoeksrapport van de onderzoeker zelf, zijnde Significant openbaar was. Met vervolgens aanvullend commentaar van de NZa. Nu blijft het Sira rapport over het jaar 2015 zelf geheim en moeten we het doen met door de NZa afgeleide cijfers en interpretaties. Dat is niet transparant van een toezichthouder. Bij het vorige onderzoek werden van 307 huisartspraktijken de gegevens gebruikt, nu van maar 213 praktijken. Daarnaast heeft de NZa ook gebruikt gemaakt van een eigen gestart onderzoek naar de opbrengsten van ketenzorg, zowel bij verzekeraars als bij zorggroepen. Ook dat tweede rapport van de praktijkkosten over ketenzorg is niet openbaar, maar deze gegevens zijn bv. wel gebruikt om de tarieven MDZ-niet gecontracteerd voor 2018 vast te stellen. Ook een groot verschil is het gegeven dat dit het eerste kostenonderzoek was na de herijking arbeidskosten (2014), na de 3 segmentbekostiging (2015) en na het bestuurlijke akkoord (2014 t/m 2017). Wat vergelijk met het eerdere onderzoek over het jaar 2009/2010 lastig maakt. Het eerste kostenonderzoek betrof het eerste jaar van de nieuwe zorgwet (2006) en was om die reden al uniek. Bij vergelijking van het jaar 2015 met jaar 2009/2010 valt op: nagenoeg gelijke tijdsbesteding met relatief meer tijd besteed aan MDZ en in 2015 inzet van meer personeel en een lichte toename van het aantal consulten.

Vraag 2: Is het onderzoek in jouw ogen een goed onderzoek naar de kosten van de huisartsenpraktijk? Wat kan er beter en wat is in jouw ogen goed?

AM: Wie kan er bezwaar hebben tegen het in kaart brengen van kosten, winst en een balans. Elke accountant doet dat elk jaar. Dat is de waarde van het onderzoek. Het geeft info over het vertrekpunt vanuit het jaar 2015, op weg naar… Ja, waar willen/moeten huisartsen naar toe? Met een onderzoek naar de kosten van toekomstbestendige huisartsenzorg heeft het niets te maken. Het geeft info of de huisartsen niet te veel verdienen. En wat betreft de praktijkkosten. Er ligt een Toekomstvisie, recent heeft RIVM een inkijk gegeven, o.a. in de toekomstige prevalenties chronische ziekten. We weten inmiddels welke demografische veranderingen eraan komen. Er is beleid om ouderen zo lang mogelijk thuis te laten. Huisartsen willen kleinere praktijken, willen een goed ondersteuningsteam, willen samenwerken en wensen een andere invulling van de spoedzorg. Daar zijn veel veranderingen voor nodig. Met mijn pleidooi om als beroepsgroep zelf daarvan de kosten te laten uitrekenen. Waarom zou je daar een toezichthouder voor verantwoordelijk houden? Die kan dat ook helemaal niet. De NZa kan vanuit een kader goed een tarief berekenen, maar dat is niet wat de toekomstige huisarts nodig heeft. Het tarief hoort te passen bij de kosten van noodzakelijke zorg, met behoud van de kernwaarden, en de organisatie van deze noodzakelijke zorg. Neem het heft in eigen handen. Daarom vind ik het verstandig om als beroepsgroep zelf een praktijkkostenstandaard te maken met de drie bouwstenen: inkomen, kosten en arbeid. Met een werktijdfactor met een veilige werktijd.

Vraag 3: Houdt het onderzoek genoeg rekening met de snelle verschuivingen in de zorgmarkt waarbij de huisarts steeds meer door tekorten in andere zorgsectoren op zijn bord krijgt?

AM: Het onderzoek houdt geen rekening met snelle verschuivingen. Veel innovatieve projecten worden gesmoord in segment S3. Een segment wat ik sowieso zou willen afschaffen. S3 is een wens van dit kabinet geweest, maar zij zijn direct weg. Met name het laatste jaar zijn we heel anders gaan denken over werkelijke waarden van de huisartsenzorg. En die waarde zit in de generalistische zorg, dus met name in S1. Mijn voorstel is dan ook om de 270 mln. die nu (2016) in S3 zit over te hevelen naar S1. Dan kan de huisarts veel sneller schakelen bij veranderingen. Verder zou ik ook graag alle reguliere praktijkondersteuning (GGZ, management en somatiek) in segment S1 geplaatst zien. De problemen in de ANW zorg zijn zo groot dat er snel een apart segment moet komen voor alle niet uitstelbare spoedzorg buiten kantoortijden. Samen met wijkverpleging, GGZ, specialist ouderen-geneeskunde en SEH. Waarbij de kosten van de spoedzorg huisarts buiten het huisartsenkader van 3,5 miljard (2018) vallen. Snelle verschuivingen in de zorg van de laatste tijd (substitutie, meekijkconsulten, GGZ) laten zien dat de bekostiging steeds too little, too late komt.

Vraag 4: Kan het kostenonderzoek tot gevolg hebben dat de financiering van de huisartsenzorg achter blijft? Of toont het juist aan dat er een groot tekort is in de financiering.

AM: We moeten niet beginnen met de bekostiging. Financiering en bekostiging zijn juist de laatste stappen. Eerst het gewenste zorgaanbod met mogelijkheid tot inspraak (burgers, overheid, toezichthouders, verzekeraars), dan de organisatie neerzetten. Deels lokaal, deels regionaal. Vervolgens een onafhankelijke en objectieve kostencalculatie. Dan weten we het noodzakelijke budget. Waarna de bekostiging in feite de meest simpele stap is. Wij en de NZa maken het zo moeilijk omdat we steeds aan de verkeerde kant van de cyclus beginnen.

Vraag 5: Hoe zou een volgend kostenonderzoek eruit moeten zien?

AM: Het antwoord ligt besloten in het vorige antwoord. Het huisartsgeneeskundig aanbod eerst op zorginhoud, motivatie en samenwerking laten toetsen. Ook qua toekomstbestendigheid. Vervolgens de organisatie, en wel 7×24 uur, regelen. Wat in S1 en wat in S2 wordt bekostigd, is niet in beton gegoten en kan wisselen. Vervolgens bepalen huisartsen wat zorgzwaarte is, wat nodig is voor uitvoering (huisvesting, personele ondersteuning inclusief waarneming, ICT, telecom, inventaris en instrumenten, verbruiksartikelen, vervoer, liquide middelen en algemene kosten zoals verzekeringen, contributies, kosten nascholing en herregistratie). In de organisatie moet gekozen worden voor een praktijkgrootte van… (1800?). Veilige werktijden zijn tijden waarbij de beroepsgroep huisartsen zelf vaststelt hoeveel uur veilig werken is. De NZa berekening en uitkomst in het huidige rapport met werktijdfactor van maximaal 1, vind ik onacceptabel. Zijn deze items in een praktijkkostenstandaard in beeld, dan berekent een onafhankelijke organisatie wat daarvan de kosten zijn, jaarlijks aangepast indien het aanbod dat noodzakelijk maakt en sowieso geïndexeerd. Hoe het benodigde en transparant berekende budget vervolgens bij de huisarts komt, is secundair. De eerste stappen van een dergelijk onderzoek kunnen vandaag nog gezet worden. En worden vastgelegd in een nieuw af te sluiten bestuurlijk akkoord.