Problemen in het organiseren en uitvoeren van medische zorg binnen de eerste lijn in kleinschalige geclusterde woonzorgvoorzieningen (GWZ) zijn al meerdere malen onderwerp geweest in deze blogs (zie onder). Wanneer bewoners in een GWZ ook nog een Wlz-indicatie (Wet langdurige zorg) hebben/krijgen, komen er nog twee probleemdimensies bij: zorgcomplexiteit en financiering. Van de zeven zorgprofielen in de Wlz zijn de gehandicaptenzorg (GH) en het profiel verpleging & verzorging (VV) het meest bekend. Over ouderenzorg in een GWZ met profiel VV heeft de minister bepaald dat het kwaliteitskader intramurale verpleeghuiszorg ook dáár (extramuraal) van toepassing is (blog). Dat heeft, net als in een verpleeghuis, uiteraard consequenties voor uitvoering en financiering van zorg. Maar welke? Er komt in de nabije toekomst nog méér af op de ouderenzorg in een GWZ. In een drietal blogs sta ik daarom stil bij deze toekomstontwikkelingen…
- De Wet zorg en dwang (Wzd)
- Integrale financiering met opheffen van verschil met/zonder behandeling
- Netwerkontwikkeling samenhangende ouderenzorg
Vandaag: Integrale financiering met opheffen van verschil met/zonder behandeling
Het Zorginstituut is van mening dat alle Wlz-cliënten in de sectoren VV en GH, die in een instelling verblijven, of in een vergelijkbare situatie (GWZ en/of vpt thuis) zitten dezelfde zorg moeten kunnen krijgen. Deze zelfde zorg moet dan betaald worden met één integraal tarief, waarbij alle zorgvormen vallen onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Dit zou voor de toekomst betekenen dat het verschil tussen Wlz-verblijf zonder behandeling en Wlz-verblijf met behandeling wordt opgeheven. Het integrale model gaat voor alle zorgvormen aansluiten bij de huidige prestaties voor zorgzwaartepakket (zzp) mét behandeling. Dit betekent dat de prestaties zzp zonder behandeling vervallen. Voor deze groep cliënten worden dan ook de prestaties zzp met behandeling gecontracteerd. De invoering van de integrale financiering wordt gezien als complex en ingrijpend, ook omdat qua omvang in de VV een toename is te zien van GWZ en nieuwe woonvormen. Juist voor de zorgaanbieders van GWZ betekent het organiseren van integrale zorg een flinke inspanning, bijvoorbeeld omdat er in bepaalde regio’s een tekort is aan huisartsen of specialisten ouderengeneeskunde (SO). De nieuwe integrale zorg voor Wlz-cliënten vergt een financiële investering van 420 miljoen euro en een voorbereidingstijd van twee jaar.
Wat is (nu nog) eigenlijk het verschil: Wlz-indicatie zónder en mét behandeling?
Wlz (artikel 3.1.1, lid c) mét behandeling: “behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifieke medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifieke paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde”.
Omvang doelgroep
Op 1 januari 2018 hadden ongeveer 293.000 mensen toegang tot Wlz-zorg (Bron: NZa). Dit zijn mensen waarvan het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) heeft vastgesteld dat zij een grote en blijvende zorgbehoefte hebben, zeg maar 24 uur per dag zorg in nabijheid. Het zijn met name ouderen die hier onder vallen (158.000 mensen) en mensen met een (lichte) verstandelijke handicap (108.000). Het advies om alle Wlz-cliënten integrale zorg te geven raakt 275.000 personen. In 2017 waren de zorguitgaven voor de Wlz 19,8 miljard euro. Vanaf 2017 is extra geld beschikbaar gesteld voor de verpleeghuiszorg, oplopend tot 2,1 miljard extra vanaf 2021. Deze gelden zijn nodig om de verpleeghuiszorg op het kwaliteitsniveau te brengen van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Het aantal cliënten (VV en GH) dat in 2016 in zorg was met een zzp of volledig pakket thuis (vpt) was in totaal 208.530. Met als verdeling: zzp met behandeling (65%), zzp zonder behandeling (31%), vpt (4%).
De transitie
De huidige situatie is in onderstaande tabel weergegeven: welke zorgvorm wordt via welke stelselwet gefinancierd. De NZa adviseert met de uitvoeringstoets om invoering van integrale zorg voor Wlz-cliënten ineens te laten plaatsvinden.
Tabel: Huidige Wlz-cliënten: GH en VV (Bron: Uitvoeringstoets NZa)
|
Zorgvormen |
Wlz met behandeling |
Wlz zonder behandeling |
Volledig pakket thuis (vpt) |
|
1. Medische zorg |
Wlz |
Zvw |
Zvw |
|
2. Paramedische zorg |
Wlz |
Zvw |
Zvw |
|
3. Farmaceutische zorg |
Wlz |
Zvw |
Zvw |
|
4. Mondzorg |
Wlz |
Zvw (av/eb) |
Zvw (av/eb) |
|
5. Hulpmiddelen: |
|
|
|
|
Roerende voorzieningen |
Wlz |
Wlz |
Wmo |
|
Individueel gebruik rolstoel |
Wlz |
Wmo |
Wmo |
|
Overige mobiliteitshulpmiddelen |
Wmo |
Wmo |
Wmo |
|
Verbruiksmiddelen |
Wlz |
Zvw |
Zvw |
|
Aangemeten hulpmiddelen |
Wlz |
Zvw |
Zvw |
|
Woningaanpassingen |
n.v.t. |
n.v.t. |
Wmo |
|
Eenvoudige mobiliteitshulpmiddel |
eb |
eb |
eb |
|
6. Tweedelijns GGZ |
Wlz/Zvw |
Zvw |
Zvw |
|
7. Wlz-modulair pakket (mpt) |
n.v.t. |
n.v.t. |
Wlz |
Bij verblijf in een instelling zonder behandeling nu, biedt de zorgaanbieder alleen verpleging, begeleiding en persoonlijke verzorging. De aanvullende zorgvormen vallen daarbuiten. Daarvoor zijn deze cliënten nu aangewezen op de Zvw en de Wmo. De voorgenomen transitie naar integrale zorg met een integraal tarief houdt vooralsnog in dat de zorg van kolom drie wordt verplaatst naar kolom twee. Maar de NZa adviseert de minister ook de eisen van het vpt aan te scherpen. Door allereerst de prestatie vpt zonder behandeling te laten vervallen. De vpt blijft bestaan. Voor alle cliënten waarvoor nu een vpt is gecontracteerd wordt met dit advies een vpt met behandeling, vergelijkbaar met de zzp behandelcomponent, gecontracteerd. Dit sluit beter aan bij de doelstelling van de Wlz (2015) wonen en zorg te scheiden (blog). Zowel de zorg van de huisarts als de SO zijn, bijvoorbeeld in onderaanneming van de zorgaanbieder/GWZ, straks onderdeel van de behandeling en worden voor zowel de zzp als de vpt onderdeel van het integrale Wlz-tarief.
Waarom is de transitie naar integrale zorg duurder?
De extra kosten van de transitie richting integrale zorg zijn € 420 miljoen. De besparingen zijn € 368 miljoen (Zorgverzekeringswet) en € 50 miljoen (Wet maatschappelijke ondersteuning). De verschuiving binnen de Wlz kost echter € 838 miljoen, zodat netto extra nodig is: € 420 miljoen. Als verklaring voor de méérkosten wordt gegeven dat de aanspraken in de Wlz ruimer zijn gedefinieerd dan in de Zvw. Dat geldt voor geneesmiddelen, paramedische zorg en mondzorg. Geneeskundige zorg en paramedische zorg wordt op grond van de Zvw meestal pas geleverd nadat sprake is van een klacht. Het initiatief ligt bij de patiënt en is reactief van aard. De zorg van de SO en AVG in de Wlz is daarentegen proactief en daarmee preventief van aard, aldus de NZa. Dit lijkt een plausibele verklaring voor de meerkosten van de transitie, waarbij aangetekend dat de Zvw sinds 2006 de medische curatieve zorg financiert en amper preventieve zorg.
Financiering huisartsen en specialist ouderenzorg/arts verstandelijk gehandicapten: nu
Als een huisarts nu de generalistische geneeskundige zorg levert aan Wlz-cliënten, dan gelden op gebied van financiering tot de transitie de volgende regels (blog):
–vpt/zonder behandeling: Zvw; NZa-tarief (inschrijftarief/intensieve zorg); nota verzekeraar
–met behandeling: Wlz; vrij tarief (in contract!); nota naar instelling (en dus geen inschrijftarief naar zorgverzekeraar!).
De specialistische SO/AVG zorg wordt extramuraal geregeld via de subsidieregeling extramurale behandeling (prestaties H335 en S335), met in 2019 een uurtarief van € 157,27. Meestal wordt de SO om hulp gevraagd bij gedragsproblemen bij dementie, of een meekijkconsult, een eenmalig geriatrisch assessment of een advies bij polyfarmacie.
Financiering huisartsen en specialist ouderenzorg/arts verstandelijk gehandicapten: straks
Vaak is bij GWZ de huisarts de hoofdbehandelaar en de SO/AVG beschikbaar voor de specifieke problematiek. Huisartsen geven soms aan dat de zorg voor cliënten in de GWZ te specifiek (moeilijk) is. Zoals duidelijk vermeld in de Leidraad medische zorg (bijlage pg.4). Bij integrale zorg, volledig binnen de Wlz geplaatst, kan de SO/AVG de hoofdbehandelaar worden. Met een zo te realiseren betere coördinatie en regie van het totale zorgpakket. NZa (citaat, pg.25): “waar echter precies de scheiding ligt tussen de werkzaamheden van de huisarts en de werkzaamheden van de SO/AVG is zorginhoudelijk niet helder af te bakenen. In de praktijk zal de mate waarin deze specialismen worden ingezet, afhangen van de lokale afspraken en de zorgbehoeften van de individuele cliënt. Dat is geen probleem, zolang het geheel aan benodigde geneeskundige zorg geborgd is”. Het veel besproken kwaliteitskader stelt dat 24/7 een specialist ouderengeneeskunde (SO) beschikbaar moet zijn indien de zorgvraag dit vereist.
Hulp SO: zo kan samenwerking ook, maar volgt dan ook de financiering?
Ester Bertholet, het boegbeeld in Nederland van de extramurale samenwerking van SO en huisartsen, liet onlangs weten dat de specialist ouderengeneeskunde die de wijk in gaat een ontbrekende schakel vormt in het overheidsbeleid om ouderen langer thuis te laten wonen. Voor alle duidelijkheid: het gaat hier met haar consultaties om alle kwetsbare ouderen, met wel en geen Wlz-indicatie. Met het sluiten van de verzorgingshuizen is de problematiek van thuiswonende ouderen complexer geworden. Soms is die te complex voor huisartsen, zegt zij. In Velp zoekt zij (SO) als praktijkhouder van een zelfstandige praktijk Ouderengeneeskunde, de ouderen thuis op. Ze stelt een behandelplan op en voert dat uit met haar team, bestaand uit enkele specialisten ouderengeneeskunde en gespecialiseerde verpleegkundigen. Gemiddeld is Bertholet ongeveer vijf maanden betrokken bij een oudere. Dan is er thuis weer voldoende balans om de patiënt over te dragen aan de huisarts. Bij hoog complexe problematiek zoekt Bertholet contact met medisch specialisten in het ziekenhuis. Ze laat de klinisch geriater mee doen aan het gesprek aan huis via een beeld-geluidverbinding. ‘Als de neuroloog of cardioloog medicatie moet aanpassen, dan regelt de klinisch geriater dat’, zegt Bertholet. Voor het raadplegen van de medisch specialisten hoeft geen aparte DBC te worden geopend. De specialisten rekenen een uurtarief. Een dergelijk huisbezoek van de specialist ouderengeneeskunde bespaart zorgkosten. Dat heeft ze in 2014 bewezen in een wetenschappelijk onderzoek. Toch is de financiering van haar werk een verhaal apart. Het hangt, zo zegt ze, aan elkaar van tijdelijke innovatiepotjes, consultfinanciering en de Subsidieregeling extramurale behandeling. De NZa en het ministerie van VWS zien de meerwaarde van haar werkwijze in en willen ‘opschalen’ naar vier plekken in Nederland. Of zorgverzekeraars gaan meedoen, is mij onbekend. Eerder pleitte zij in Medisch Contact al voor financiering van juist de belangrijke indirecte tijd, besteed aan kwetsbare ouderen, inclusief de tijd van het multidisciplinair overleg.
Financiering huisartsenzorg
Ook na de transitie van zorgvormen naar de Wlz met behandeling kan er een rol zijn voor de huisarts, maar huisartsen zijn niet verplicht in de Wlz hun medewerking te verlenen (blog). Een van de reden is dat de huisarts, om te voldoen aan registratie-eisen, de reguliere huisartsenzorg in een ‘gewone’ huisartsenpraktijk moet leveren. Terecht wordt door de NZa gemeld dat de beschikbaarheid van huisartsen, SO en AVG schaars is. Met consequenties voor te leveren zorg (blog/blog/blog/blog). De NZa overweegt voor de huisartsenzorg in de Wlz met behandeling de tarieven te reguleren. Maar benoemt ook het risico hiervan: citaat: “Regulering van de tarieven kan daarmee aanmoedigen dat huisartsenzorg regionaal in zijn geheel niet meer beschikbaar is voor Wlz-clienten. Hiermee komt de zorgverlening in gevaar, en niet enkel de kosten van zorg voor de behandelaar”. Mij lijkt tariefregulering juist een probleem als wordt uitgegaan van verkeerde parameters (blog/blog/blog), niet sec een vorm van regulering is het probleem.
Nieuwe bekostiging Wlz mét behandeling
Elke zorgvorm (zie tabel) kent voor Wlz-cliënten binnen de transitie naar integrale zorg ten aanzien van de bekostiging haar eigen specifieke problemen, zoals uitgelegd in de uitvoeringstoets. In deze blog is stil gestaan bij de financiering van de zorg van huisartsen en van de specialisten ouderengeneeskunde. Het integraal declareren van de geneeskundige zorg sluit aan bij de wijze waarop nu al deze zorg wordt bekostigd voor de cliënten die binnen de Wlz al behandeling ontvangen. Het is aan de aanbieders, de inkopers en de toezichthouder om over twee jaar te zorgen voor een adequate financiering. Gunstig hierbij is tot op heden de opstelling van de beide artsenverenigingen, LHV en Verenso, die steeds het belang van een goede onderlinge samenwerking hebben benadrukt.
Eerder geschreven blogs over de ouderenzorg
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
24.07.2017: Verpleeghuizen
31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid?
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk
18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
30.01.2019: Casemanagement bij dementie
01.02.2019: Personele schaarste bedreigt zorg
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg
13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis
16.02.2019: Het wisselen van huisarts
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn
21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd