Problemen in het organiseren en uitvoeren van medische zorg binnen de eerste lijn in kleinschalige geclusterde woonzorgvoorzieningen (GWZ) zijn al meerdere malen onderwerp geweest in deze blogs (zie onder). Wanneer bewoners in een GWZ ook nog een Wlz-indicatie (Wet langdurige zorg) hebben/krijgen, komen er nog twee probleemdimensies bij: zorgcomplexiteit en financiering. Van de zeven zorgprofielen in de Wlz zijn de gehandicaptenzorg en het profiel verpleging & verzorging (VV) het meest bekend. Over ouderenzorg in een GWZ met profiel VV heeft de minister bepaald dat het kwaliteitskader intramurale verpleeghuiszorg ook dáár (extramuraal) van toepassing is (blog). Dat heeft, net als in een verpleeghuis, uiteraard consequenties voor uitvoering en financiering van zorg. Maar welke? Er komt in de nabije toekomst nog méér af op de ouderenzorg in een GWZ. In een drietal blogs sta ik stil bij deze toekomstontwikkelingen…

  1. De Wet zorg en dwang (Wzd)
  2. Integrale financiering met opheffen van verschil met/zonder behandeling
  3. Netwerkontwikkeling samenhangende ouderenzorg

Vandaag: de Wet zorg en dwang

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) uit 1994 wordt per 2020 vervangen door de Wet Zorg en dwang (Wzd) voor psychogeriatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten, door de Wet Verplichte ggz (Wvggz) voor psychiatrische patiënten. Vrijheid beperkende middelen en maatregelen (VBM) voor deze patiënten kunnen nu alleen nog worden toegepast in instellingen met een BOPZ-aanmerking (vergunning).  Echter de Wzd gaat ook (ambulant) gelden in de genoemde GWZ en/of de thuissituatie of in een logeeropvang. De BOPZ-arts wordt dan straks in de GGZ de Wvggz-arts (psychiater) en in de psychogeriatrie en gehandicaptenzorg de Wzd-functionaris.

Wat houdt VBM in?

Onvrijwillige zorg kan bestaan uit het verplicht doorvoeren van medische controles, het toedienen van vocht, voeding en medicatie, het uitoefenen van toezicht op de patiënt, vrijheidsbeperking, onderzoek aan kleding of lichaam, het beperken van het recht op bezoek, mogelijkheid tot insluiting, het doorzoeken van de woonruimte op alcohol, drugs en medicijnen etc. Vrijheidsbeperking is een heftig middel, wat het liefst niet wordt ingezet. Maar inzet van onvrijwillige zorg vereist nu  kennis en kunde van een Bopz-arts, een terzake deskundig multidisciplinair team en randvoorwaarden die de veiligheid van patiënten en omgeving waarborgen. En bij deze onvrijwillige zorg mogen maatregelen niet oneigenlijk of te lang worden ingezet. Met nu als beleidsvragen: kan VBM (wel) in een thuissituatie worden ingezet? En wie regelt en houdt toezicht op uitvoering van de Wzd?

Wzd-arts of Wzd-functionaris?

De Wet zorg en dwang maakt het allereerst mogelijk dat ook een tweetal niet-medisch geschoolde beroepsgroepen het toezicht op zorg onder dwang onder de hoede kunnen krijgen. In de psychogeriatrie en in de verstandelijk gehandicaptenzorg spreken we dan van een zogeheten Wzd-functionaris. Niet alleen een arts, maar ook een orthopedagoog-generalist of een gezondheidszorgpsycholoog kan dan deze rol vervullen.  De artsenorganisaties zijn hier kritisch over. Als gedrag van patiënten zó problematisch is dat zorg onder dwang noodzakelijk lijkt, kan dat medische oorzaken hebben. Daarom is het essentieel volgens de artsenorganisaties dat sowieso een onafhankelijk arts toezicht blijft houden op alle beslissingen tot dwang en ook verantwoordelijk blijft voor dit beleid binnen een instelling. Met deze boodschap hebben artsenorganisaties LHV (huisartsen), NVAVG (artsen voor verstandelijk gehandicapten), NVvP (psychiaters) en Verenso (specialisten ouderengeneeskunde) zich in januari 2019 onder de vlag van de KNMG geuit richting de Tweede Kamer, die de Aanpassingswet zorg en dwang nu in behandeling heeft. Reden voor de verbreding van Wzd-arts naar een Wzd-functionaris is volgens de minister het capaciteitsprobleem onder artsen. De artsenorganisaties vragen daarentegen zich af of dit capaciteitsprobleem een reden mag zijn voor het inboeten op de kwaliteit van onvrijwillige zorg. LHV en InEen hadden overigens al eerder de Eerste Kamer medegedeeld dat patiënten die deze specialistische zorg thuis nodig hebben, onbedoeld onder de verantwoordelijkheid van de huisarts kunnen gaan vallen. Met het genoemde argument dat er nu al een tekort is aan psychiaters, artsen verstandelijk gehandicapten (AVG) en specialisten ouderengeneeskunde (SO), zien de huisartsenorganisaties de (Wzd-)bui al hangen.

De grenzen aan een zorgplan

Anders dan in de Bopz is de Wzd ook van toepassing op de vrijwillig opgenomen cliënt, namelijk als de cliënt wilsonbekwaam is en specifiek in wet genoemde vormen van onvrijwillige zorg worden toegepast (bijvoorbeeld beperking van de bewegingsvrijheid). De wet regelt dat cliënten alleen zorg krijgen die in het zorgplan is opgenomen en waar de cliënt mee instemt. Een belangrijk uitgangspunt bij deze wet is ‘nee, tenzij …’ Dat betekent dat vrijheidsbeperking of onvrijwillige zorg in principe niet mag worden toegepast. Dwang hoort niet thuis in de zorg voor ouderen en gehandicapten. Gevaarlijke situaties moeten altijd eerst worden opgelost met vrijwillige zorg, tenzij er sprake is van ernstig nadeel voor de cliënt of zijn omgeving. Zorgverleners moeten zolang mogelijk zoeken naar alternatieven voor onvrijwillige zorg. Komen de zorgverlener en cliënt niet tot overeenstemming over vrijwillige zorg, dan moet de zorgverlener een stappenplan doorlopen met goede analyse, het bekijken van alternatieven en het inschakelen van externe deskundigheid. De Wzd regelt ook de opname in een instelling als zij daar zelf niet over kunnen beslissen óf als zij zelf weigeren terwijl een opname wel noodzakelijk is.

De huisarts en Wzd

KNMG-voorzitter was recent helder: “een medische toets van de Wzd-arts is een noodzakelijk sluitstuk om zeker te stellen dat dit de passende oplossing is”. Verenso (specialisten ouderengeneeskunde) pleit voor een nog niet uitgevoerde impactanalyse van de invoering van de beide wetten en, als het zover is, voor een gefaseerde invoering. Dat wil zeggen dat het volgens Verenso de voorkeur heeft om de Wzd eerst intramuraal in te voeren, alwaar ervaring is met onvrijwillige zorg, en pas daarna de ambulante zorg.  Ook de LHV is opvallend duidelijk (de Dokter, februari 2019): “De huisarts gaat niet over dwangzorg thuis” en “de huisarts kan in het geval van ambulante onvrijwillige zorg nooit eindverantwoordelijk zijn voor de volledige medische zorg”. “Huisartsen moeten bij dwangzorg terug kunnen vallen op een onafhankelijke deskundige arts die toezicht houdt op alle beslissingen over de toepassing van dwang. Wij kunnen niet verantwoordelijk worden gesteld voor zorg die niet tot ons competentiegebied behoort”, aldus de LHV. Tot slot heeft de LHV geen zin dat de precieze invulling van de wet wordt overgelaten aan de praktijk: citaat: “geen enkele huisarts zit te wachten op een tuchtzaak naar aanleiding van een situatie die is ontstaan omdat de verantwoordelijkheden niet helder zijn vastgelegd of bij de verkeerde zorgverlener zijn gelegd”.

De tijd dringt…

Over ruim 9 maanden is het al 2020. Heeft de huisarts op dit moment al Wlz-patiënten (psychogeriatrische patiënten en/of gehandicapten) in een GWZ? Het standpunt van de KNMG, LHV, Verenso, NVvP en NVAVG betekent, als de wet gaat gelden, dat de huisarts ten allen tijde 24/7 een medische toets in het kader van onvrijwillige zorg, uitgevoerd door een deskundig arts Wzd/Wvggz, moet kunnen aanvragen. Deze afspraak dient vervolgens vastgelegd te worden in de contracten met de instelling (GWZ), de zorgverzekeraar, zo nodig het zorgkantoor en in de (nieuwe) LHV-leidraad medische zorg in (kleinschalige) woonzorginstellingen. Zodat, zoals de KNMG het formuleert, “we de beste zorg alleen kunnen bieden als we álle expertise samenbrengen”. En met mijn aanvulling hier in deze blog: “en deze beste zorg ook voor 2020 wordt ingekocht”.

Eerder geschreven blogs over de ouderenzorg

12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg

24.07.2017: Verpleeghuizen

31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid?

04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering

15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk

18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen

12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg

22.01.2018: Niet alles kan thuis (over de Wzd)

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar

12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg

19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf

11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update

05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf

08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten

17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak

18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg

27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam

15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg

22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen

30.01.2019: Casemanagement bij dementie

01.02.2019: Personele schaarste bedreigt zorg

06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”

09.02.2019: De race tussen wonen en zorg

13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis

16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken

21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn