De Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen heeft deze week aan de Tweede Kamer het advies ‘Oud en zelfstandig in 2030’ uitgebracht. Het kabinet had deze commissie gevraagd om advies uit te brengen over wat nodig is om de zorg voor thuiswonende ouderen ook in de toekomst op peil te houden, rekening houdend met demografische, maatschappelijke en technologische ontwikkelingen en de betaalbaarheid van de zorg. De commissie onder voorzitterschap van Wouter Bos heeft haar advies samengevat in drie hoofdboodschappen:
1) ga (ver)bouwen,
2) ga digitaal
3) ga samenwerken.
Deze boodschappen worden geconcretiseerd in 35 aanbevelingen richting gemeenten, woningcorporaties, diverse ministeries, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, ouderenorganisaties, toezichthouders, private investeerders. Kortom, aan iedereen die zich zorgbreed en beleidsmatig met ouderen en hun zorg bezighouden. Als samenleving hebben we richting 2030, aldus het rapport, collectief een reis voor de boeg. Waarbij we ons kunnen laten leiden door vier REIS-principes: Regie, Eenvoud, Integrale benadering, Samenwerking. In deze blog wordt stil gestaan wij de drie genoemde hoofdboodschappen uit het rapport, maar eerst bij de erfenis
De erfenis van het vorige kabinet toch even noemen
Het kabinet-Rutte II, ook wel het kabinet-Rutte-Asscher genoemd, was het kabinet van 5 november 2012 tot en met 26 oktober 2017. De demografische ontwikkelingen in Nederland zijn natuurlijk al heel lang bekend (hier/hier/hier). Toch heeft het vorige kabinet met het regeerakkoord ‘Bruggen Slaan’ (29 oktober 2012) ervoor gekozen om niet alleen een tweetal forse stelselwijzigingen door te voeren, maar ook om op zorg ‘care’ te bezuinigen. De AWBZ werd per 2015 ongevormd tot de Wet langdurige zorg (Wlz). Verzekerde zorg van de Wlz gold voortaan als voorziening waarin de intramurale ouderen- en gehandicaptenzorg vanaf ZZP-5 (zorgzwaartepakket vijf) landelijk werd georganiseerd met binnen de contracteerruimte een budgetgrens. De extramurale verpleging werd per 2017 van de AWBZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Gemeenten en niet meer het zorgkantoor werden per 2015 geheel verantwoordelijk voor de activiteiten op het gebied van ondersteuning, begeleiding en verzorging. Deze activiteiten werden ondergebracht bij de Wet maatschappelijke opvang. De aanspraken op huishoudelijke hulp werden vervangen door een maatwerkvoorziening voor degenen die het nodig hadden. Motto: iedereen het zijne, niet iedereen hetzelfde. Nieuwe cliënten met een zorgprofiel van ZZP4, die voorheen in een intramurale setting zorg zouden ontvangen, kregen voortaan de zorg in de eigen omgeving. Deze zorg werd ‘geextramuraliseerd’ met meteen ook een scheiden van wonen en zorg. De zorgsector kreeg in totaliteit met dat regeerakkoord 32% van alle bezuinigingen voor de kiezen
Bezuinigingen uit Regeerakkoord (2013 t/m 2017) ‘Bruggen Slaan’ sector care (pag. 55)
| Overheveling naar gemeenten begeleiding | Minus € 1.700 mln. |
| Landelijke invoering intramurale AWBZ | Minus € 475 mln. |
| Extramuraliseren zorgprofiel ZZP4 | Minus € 110 mln. |
| Verhogen intramurale bijdrage AWBZ | Minus € 50 mln. |
| Huishoudelijke hulp inkomensafhankelijk beperken | Minus € 1.140 mln. |
De afgelopen jaren zijn de bezuinigingen deels weer gecompenseerd. Met dank aan het Manifest ‘Scherp op Ouderenzorg’ van Huge Borst en Carin Gaemers, het benoemen van het fenomeen zorgval (blog), het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, de discussie daarbij over personele normen en de doorrekening van dat Kwaliteitskader. En het voldongen feit nadien voor de politiek, dat als men een Kwaliteitskader laat doorrekenen, dat dan ook, tot veler verrassing, het bijpassende budget geleverd moet worden (blog). Niet verrassend is het feit dat daarna de daadwerkelijke tariefstelling weer gemodelleerd en genormeerd wordt middels de bekende ‘kostenonderzoeken’ van de toezichthouder. Per 2019 is de huishoudelijke hulp ook niet meer inkomensafhankelijk, maar valt deze hulp bij toekenning door de gemeente als maatwerkvoorziening onder het maandabonnement van de Wmo (blog). In 2020 betalen inwoners voor voorzieningen uit de Wmo een maximale eigen bijdrage van 19 euro per maand.
Saillant detail is dat de informateurs bij het tot stand komen van het regeerakkoord ‘Bruggen Slaan’ de heren Bos en Kamp waren. Wouter Bos presenteert nu namens de Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen dit rapport over de ouderenzorg. Henk Kamp is na zijn ministerschap bestuursvoorzitter van de brancheorganisatie van de verpleeghuizen geworden. Het kan dus verkeren in de wonderlijke wereld van de politiek. Waarbij elk kabinet de erfenis van het vorige kabinet er gratis bij krijgt en vervolgens reparatiewetgeving kan introduceren.
De kosten van langdurige zorg
De uitgaven (pag.26) aan langdurige zorg van Nederland zijn, als percentage van het bruto binnenlands product, zo meldt het commissierapport, met 3,7 procent de hoogste van alle OECD-landen, terwijl het aandeel 80-plussers in de bevolking de komende twee decennia bijna gaat verdubbelen. Het Centraal Plan Bureau (CPB) voorziet dat de collectieve uitgaven aan curatieve en langdurige zorg van 2016 tot 2040 als percentage van het bruto binnenlands product zullen stijgen van negen naar vijftien procent.
Commissie-advies I: ‘ga bouwen’
Er staan 18.600 kwetsbare ouderen op de wachtlijst voor een verpleeghuis. Een ongemak wat vooral extramuraal gevoeld wordt (blog). Voor de camera herhaalde commissievoorzitter Bos wat er richting 2030 gedaan moet worden: “Bouwen, bouwen en bouwen.” Hiermee worden bedoeld de bouw van collectieve en semicollectieve (of semi-zelfstandige) woonvormen. Zoals hofjes, geclusterde woningen, woongemeenschappen, woonzorgcentra, gestippelde woonzorggroepen, zorgvilla’s, kangoeroewoningen etc. De teller van de ‘monitor geclusterd wonen’ – waarin het gaat om clusters van minimaal vijf wooneenheden, met een gezamenlijke ontmoetingsruimte, overwegend bewoond door ouderen – staat begin 2020 op ruim 91 duizend wooneenheden. Het grote probleem is dat sinds er de aankondiging is geweest wonen en zorg te scheiden niemand meer verantwoordelijk is voor het woonbeleid. Bestuurder Hans Buijng van brancheorganisatie Zorgthuis.nl noemde deze week het ontbreken van regie op het woonvraagstuk mogelijk “de grootste flater van het zorgbeleid.” Tot mijn verbazing heeft ook de zorginkoper van de Wlz, het zorgkantoor, hier geen doorzettingsmacht (blog). Ook ten aanzien van voorzieningen van tijdelijk verblijf (eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg, ‘respijtzorg’, Wlz-crisisbedden) zijn er tekorten (blog/blog/blog). Dus als er nu gesproken wordt over ‘bouwen, bouwen, bouwen’, neem bij deze promotietekst dan meteen mee: 5 W’s en 1 H: wat, wie, waar, wanneer, waarom en hoe? Waarbij nu alleen nog maar het antwoord op de vraag ‘waarom’ adequaat is beantwoord.
Commissie-advies II: ‘ga digitaal’
De tekst dat “digitaal het nieuwe normaal is”, doet het het laatste decennium altijd goed. Van de 64-74-jarigen heeft inmiddels een bijna even groot deel toegang tot internet als van de bevolking als geheel. En ja, gebruik van digitale technologie kan zeker leiden tot meer eigen regie, een hogere kwaliteit van leven en een doelmatiger inzet van schaarse zorgverleners. Vanuit deze schaarste geredeneerd, meldt het rapport terecht dat het een van de weinige oplossingsrichtingen is die kan leiden tot een grotere intensiteit en hogere kwaliteit van zorg zónder inzet van meer arbeidskrachten en zonder de daaruit voortvloeiende verergering van het probleem van de betaalbaarheid en organiseerbaarheid van de zorg. Nu nog de digitale innovaties en resultaten delen. Maar er zijn ook risico’s. Niet voor iedereen is digitaal het nieuwe normaal. Nederland telt 11% laaggeletterden; onder migranten is dat zelfs 30%. En juist zij zijn in het algemeen minder gezond en hebben vaker chronische ziekten. Verder is het aantal daklozen in tien jaar verdubbeld (blog) en leeft 4,6% van alle werkenden in armoede (blog/blog). Naast dit probleem van de internettoegankelijkheid zijn er risico’s op gebied van veiligheid. Risico’s die zelfs toe lijken te nemen (hier/hier/hier/hier/phishing).
Het derde probleem is de digitale overdracht van (medische) gegevens. Anno 2020 noteer ik bij door huisartsen her en der aangeleverde informatie over digitale overdracht het volgende:
- Een eerste huisarts: “Ja helaas, bij de overdracht gaat circa 50% van de gegevens verloren. Dat is al jaren zo en niemand vindt het erg genoeg om er wat aan te doen. De pdf die we vandaag ontvangen bestond uit een record van 7622 bladzijdes. Ik zag dat er hier en daar best wel relevante gegevens instonden naast heel veel ballast en lege bladzijdes. Op deze manier wil ik als huisarts niet meer verantwoordelijk zijn voor het dossier.”
- Een tweede huisarts: “De dossieruitwisseling is natuurlijk nog steeds een ramp. Als er iets is waar we als huisartsen direct baat bij hebben, is een goede overdracht van dossiers. Ik zie dan ook veel meer waarde voor huisarts en patiënt om de leveranciers bij elkaar op de hei te zetten en het overdrachtsdossier nu voor eens en altijd goed in te regelen.”
- Een derde huisarts (citaat): “De hoeveelheid tijd die ik per dag /avond/weekend ook nog eens kwijt ben aan het opschonen en inzichtelijk maken van slecht doorgegeven elektronische patiëntendossiers is gewoon absurd. Trek die HIS-techneuten aan hun oren een zaaltje in en laat ze er niet meer uit tot er een gemeenschappelijke methode is om uitwisseling goed te krijgen, geen doublures/onzin en de oude specialistenbrieven gewoon snel inzichtelijk. Verder moeten de HIS-leveranciers veel en veel harder worden aangepakt, het is gewoon een schande dat een goede dossieroverdracht nog niet is geregeld.”
Maar niet alleen bij huisartsen lees ik klachten over de dossieruitwisseling. Bijvoorbeeld bij het ziekenhuis (blog). Zo meldt Mark van Houdenhoven, bestuursvoorzitter van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen (hier, september 2019), “dat de genoemde leveranciers de uitwisseling van medische gegevens technisch gewoon tot stand kunnen brengen, maar dat om commerciële redenen niet doen. Dat geldt zowel voor uitwisseling tussen EPD/ECD van zorgaanbieders als de informatiesystemen binnen instellingen.” Van Houdenhoven stelt dat dit een risico kan vormen voor patiënten. Zowel bij huisartsen (blog/blog) als bij van Houdenhoven lees ik dat EPD- en HIS-leveranciers (software voor huisartsenzorg) de benodigde standaardisering voor betere interoperabiliteit (communicatie tussen systemen) om commerciële redenen vertragen of zelfs tegenhouden. Ofwel, het nieuwe digitaal is hier juist niet normaal! Mogelijk is de oplossing eenvoudig. Nu het ministerie steeds vaker praat over vergunningenstelsels, waarom wordt een ICT-vergunning in de zorg niet gekoppeld aan een bewezen goede, genormeerde dossieroverdracht met interoperabiliteit? Daar zullen de ouderen van de toekomst, hun naasten en zorgprofessionals bij zorgvragen baat bij hebben. Zeker als bij de juiste zorg “de juiste plek” steeds ergens anders zal zijn. Want nu lijkt er geen haast: waarom zou je investeren in digitale overdracht van gegevens naar een concurrent?
Commissie-advies III: ‘ga samenwerken’
Samenwerken zal door alle partijen alleen uit pure noodzaak al nodig zijn. Gegeven de krapte aan middelen en personeel is lokale en regionale samenwerking nodig, om alles wat schaars is doelmatig te kunnen inzetten. Eind juni 2019 was het aantal openstaande vacatures in de zorg opgelopen tot 38 duizend. Burgers moeten weten dat zij/wij minder een beroep kunnen doen op betaalde krachten en op mantelzorgers. Dat kan alleen als mensen dat weten, hen dat door de minister is verteld en zij vervolgens meer voor zichzelf en voor elkaar gaan zorgen. Wat betreft de zorg van huisartsen voor ouderen kan het beleid richting 2030 aansluiten bij de “to-do-lijst” van Het Roer Moet Om, zoals recent als kerstpakket aan het ministerie is overhandigd (blog). Altijd hebben huisartsen en wijkverpleegkundigen al een belangrijke rol gespeeld in de eerste lijn, zeker bij ouderen. Al in 2014 heb ik aangedrongen om voor specifiek deze samenwerking een betaaltitel te ontwikkelen (hier). Daarnaast ontstaat samenhang in de wijkzorg door méér samenwerking in een netwerk met de specialist ouderengeneeskunde (hier) na te streven, inclusief de mogelijkheid om op locatie een meekijkconsult met de medisch specialist (hier) aan te vragen.
Maak haast met ook in het rapport genoemde stelselwijzigingen. Samenwerking start, waar concurrentie stopt. Haal in elk geval de Mededingingswet weg bij de curatieve zorg, de langdurige zorg en de jeugd-GGZ. Met (weer) méér centrale regie bij een op te zetten landelijke zorginfrastructuur (voorbeeld: start bij de ziekenhuizen!). Welke sociale waarborgen uit het stelsel kunnen collectief gefinancierd worden? Bouw stap voor stap de private marktelementen af. Breng het aantal zorgverzekeraars terug tot één, die namens 17,2 miljoen burgers de zorgadministratie voert (blog/blog/blog). Totaal 55 polissen voor hetzelfde basispakket, verschillende inkopende partijen, verschillende indicatiestellers en verschillende toezichts- en verantwoordingsregimes, het is niet efficiënt en niet effectief (meer).
Het afschuiven en wijzen naar elkaar (zorgkantoren, gemeenten, verzekeraars) bij te regelen zorg moet afgelopen zijn. Dit is op te vangen door integrale en transparante inkoop met centrale spelregels (blog).
Het voorstel om gemeenten te belonen als zij de toestroom naar de Wlz weten te beperken, gaat uit van het verkeerde principe. Het discussiepunt is welke zorg voor de burger valt onder de collectieve financiering en welke niet. En als deze zorg (wel) tot het landelijk pakket behoort, is er leverplicht, gefinancierd uit de collectieve pot. Dit betekent dus ook dat er waardevolle zaken niet onder de collectieve financiering gaan vallen en er scherpe soms pijnlijke, primair politieke, keuzes nodig zijn (Wouter Bos eerder). Dat is een taak voor de minister om dit per jaar aan de bevolking uit te leggen, dus ruim voor de verkiezingen 2021. Stop in elk geval de huidige postcodezorg met gemeentelijke willekeur. Het beperken per wijk van het aantal aanbieders van wijkverpleging is een logisch streven, mits wel voor de burgers de leverplicht is gegarandeerd.
Tot slot, hef voor draagvlak en draagkracht van maatregelen de mismatch in zorg op tussen de beroepsidentiteit van professionals en het zorgsysteem (blog).
Reactie naar ministerie
Wat valt er voor de burger te kiezen als er bij ouderenzorg dit soort keuzes gemaakt moeten worden? Op 17 maart 2021 zijn er reguliere Tweede Kamerverkiezingen. Mocht het kabinet eerder ten val komen dan worden er waarschijnlijk eerder Kamerverkiezingen uitgeschreven.
Voor de korte termijn kan elke burger en/of organisatie op het commissie-advies reageren. Stuur een reactie als pdf-bestand naar nico.de.neeling@minvws.nl. De uiterste inzenddatum voor reacties is 1 april 2020. Op basis van de ontvangen reacties actualiseert de commissie haar advies waar nodig en mogelijk. Dit gebeurt voor de zomer van 2020. De commissie meldt bij ouderenzorg niet voor niets: “Op tijd stappen zetten wordt belangrijker…” Mail dus ‘onze’ Nico met goede suggesties.
Eerdere blogs over de ouderenzorg
13.12.2013: Knelpunten in de ouderenzorg bij afbouw van de AWBZ (decentralisatie, bezuiniging)
10.03.2014: Regel voor samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige voor beiden prestatiebonus
25.03.2014: Kwetsbare ouderen verblijven al langer in een kwetsbare thuissituatie (schrijnend)
24.07.2017: Verpleeghuizen (over personele tekorten, het Manifest en Kwaliteitskader)
31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid? (…een kostenonderzoek!)
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg (sectoren, met behandeling, bijdrage, ANW)
18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen (verrassing)
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering (meer papier, dan budget)
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk (uitrekenen dus)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (roeien en riemen)
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg (een terugval in zorgtoewijzing, ná een Wlz-zorgprofiel)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar (ja, ook bij ouderenzorg)
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg (beïnvloeding VWS v/h kostenonderzoek?)
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update (Pact, ELV, casemanager, afwentelgedrag)
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak (overbruggingszorg, EKT)
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg (sectoren, met behandeling, bijdrage, ANW)
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig (VWS)
03.12.2018: Dezelfde eigen bijdrage voor iedereen lijkt in de Wmo niet houdbaar (17,50 p/mnd)
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden (CPB/wijkteam)
30.01.2019: Casemanagement bij dementie (nu verpleegkundige, basispakket, weinig ingezet)
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg (scheiden wonen en zorg, te kort aantal seniorwoning)
13.02.2019: Cliëntondersteuning: graag onafhankelijk en gratis (in wet: recht! Wlz en Wmo)
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn (kwetsbaren zijn allang bekend)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (treeknormen, zorgplicht, basispakket)
23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg (te duur)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten + inhoud + nastreven + voorwaarden + organisatie + logistiek
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (puntenlijst alvorens inschrijving)
29.07.2019: Uurtarief huishoudelijke hulp permanent onderwerp van strijd (ook hier kostprijs)
06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (maar geen plicht)
26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek (300.882)
17.10.2019: De consequenties van wachten op plek in verpleeghuis (totaal 16.382)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, GRZ, verpl.huis, zkhs, respijt)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
14.01.2020: Intramuraal beddentekort geeft extramuraal het ongemak (tekort verpleeghuisbed)