Met substitutie wordt meestal bedoeld het verplaatsen van de juiste zorg naar de juiste plek. Bij een sterke samenwerking tussen de eerste en tweede lijn, met als devies: zorg in de eerste lijn als het kan, in de tweede lijn als het moet.
Kabinet Rutte III
Regeerakkoord: (10.10.2017):”we zetten in op de beweging van meer zorg van de tweede naar de eerste lijn en het voorkomen van onnodige zorg. Dit leidt tot een afname van het beroep op de tweedelijnszorg”.
Potentieel volume verplaatsbare zorg
Ongeveer 28% (volume, 14% omzet) van de DBC-zorgproducten wordt geleverd op 7 productmarkten met als dominante specialismen: oogheelkunde, orthopedie, KNO, dermatologie, reumatologie, plastische chirurgie en chirurgie. Deze zorg kan geleverd worden buiten de setting van het ziekenhuis. Een groot deel van deze zorg wordt ook aangeboden door ZBC’s. Inschatting is dat er totaal € 3,1 miljard aan tweedelijns zorg ge-heralloceerd kan worden, wat voor € 1,6 miljard geleverd kan worden bij een andere aanbieder in eerste of anderhalve lijn. Bron: Twynstra Gudde en SiRM
Samenwerking
De belangrijkste zorgaanbieders waar een huisarts mee samenwerkt zijn wijkverpleging, medisch specialisten, inclusief specialist ouderengeneeskunde en de GGZ-sector. Een substitutieketen kan alleen goed functioneren bij sterke individuele schakels. Wijkverpleging hamert op goede integrale zorg thuis op het gebied van palliatieve zorg, dementiezorg, complexe wondzorg en het eerstelijnsverblijf. Er is een tekort aan verpleegkundigen. Met vrees voor schaarste en een concurrentieslag als gevolg. Ziekenhuizen zullen, zo blijkt, niet zomaar akkoord gaan met een te grote bijdrage aan de in het regeerakkoord vastgelegde 1,9 miljard euro korting. En binnen de GGZ is de ambulante zorg na de GGZ-beddenreductie nog niet op orde (zie blog).
Huisarts: buitenwereld
Ook de huisarts die verpleegkundig specialisten wil inzetten krijgt te maken met genoemde schaarste. Dus de mate van beschikbaarheid kleurt mede de uitvoering van zorg (blog). Er is weliswaar een akkoord gesloten tussen medisch specialisten en huisartsen, maar dat wil niet zeggen dat ziekenhuizen buiten spel staan. Substitutie is als agendapunt de politieke correcte term om voor zorgverplaatsing via de voordeur afspraken te maken. Minder elegant is de sluipsubstitutie via de achterdeur waarbij zorg zonder overleg met de eerste lijn wordt terugverwezen. Met als motivatie volumekortingen vastgelegd in contract (ziekenhuis) en/of capaciteitsproblemen bij instellingen (GGZ). Ook zijn oplopende wachttijden na/bij verwijzing een vorm van sluipsubstitutie omdat tot het eerste specialistisch bezoek de verwijzer, veelal de huisarts, de eerstverantwoordelijke is.
Huisarts: binnenwereld
Hebben huisartsen (wel) ruimte en tijd om extra (nieuw) werk te verrichten? Het lijkt verstandig de 6 parameters van ‘ZINVOL’ te wegen alvorens een beslissing te nemen. Het reguliere werk neemt ook toe, maar het aantal praktijkhouders niet. In 2007 werkt de gemiddelde huisarts 0,74 fte en in 2016 is dat teruggelopen tot 0,67 fte. Met de nieuwe substitutieregeling voor 2018 zijn 63 projecten gecontracteerd. Met deze afspraken is een bedrag van 6,7 miljoen euro gemoeid, daar waar 75 miljoen euro beschikbaar was gesteld voor verschuiving van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn. Ofwel: 9% van het beschikbare bedrag wordt in 2018 voor substitutie ingezet. Zegt dit iets over de huidige temperatuur in het substitutievat?
Proefschrift
In het proefschrift (23.11.2016) van Willemijn Schäfer (“primary care in 34 countries”) wordt aangetoond dat in landen waar de structuur van de eerste lijn sterker is en huisartsen bredere taakprofielen hebben, de patiënten een betere kwaliteit van zorg ervaren. Beter op het gebied van toegankelijkheid, continuïteit en veelomvattendheid van de zorg. En huisartsen met een breder takenpakket zijn meer betrokken in het nemen van beslissingen over behandelingen. Deze conclusie sluit aan bij eerdere internationale studies van Barbara Starfield, proefschrift Kringos en PHAMEU (Primary Health Care Activity Monitor Europe).
ZINVOL
Deze proefschriftconclusie is een mooi vertrekpunt om het onderwerp van substitutie te bespreken. Ontschotting van budgetten is een belangrijke Z-voorwaarde. Transmurale zorginhoudelijke afspraken (I) zijn er. Met aandacht voor afbakening van het medisch domein. Het meeste perspectief zit in teleconsultatie. Met bv. teledermatologie kunnen de zorgkosten met 18% worden teruggedrongen. Wat betreft de randvoorwaarden (V) stel ik dat substitutie als innovatie via segment S1 bekostigd moet worden. Niet eenmalig, maar duurzaam. Waarbij dan vooraf ook de teksten van de Beleidsregel, Macrobeheersings-instrument en Tariefbeschikking moeten worden bijgesteld. Inclusief de Tariefformule, want de noodzaak te komen tot praktijkverkleining staat bij zorgverplaatsing voorop. De toegankelijkheid is het beste te borgen door de zorg te regelen in de nabijheid van de patiënt (O). De uitkomst van de discussie over meer zorgverplaatsing naar huisartsen en eerstelijnspartijen ligt in handen van de patiënten, overheid, verzekeraars, de ledenraden van de verenigingen en uiteindelijk bij de individuele contractanten (N).