Regionalisering in de eerste lijn is het proces waarin wordt gestreefd naar de doorgroei van nu nog gescheiden eerstelijnsorganisaties naar één toekomstige aanspreekbare eenheid in de regio met één juridische entiteit met ook een regionale governance. Daar hoort bij een optimale ICT, intensieve samenwerking tussen zorgaanbieders en als de populatie beschreven is, een met regiocontractering vastgelegde populatiebekostiging. Populatiebekostiging, met vele varianten, is het bestaan van één budget, van waaruit in principe alle zorgkosten van de populatie worden betaald. Zorgaanbieders nemen samen verantwoordelijkheid, over de domeinen heen, voor het realiseren van doelmatige zorg. Bij verdere doorgroei van dit model wordt zorgverlening gekoppeld aan betaling, waarbij de organisatie op alle fronten verantwoording aflegt over regionale bundeling van zorg: een zogenaamde accountable care organisatie (ACO). Met in de eindfase van de regionalisering zelfs een bundeling van zorggelden en welzijnsgelden. Over populatiebekostiging en regiocontractering maakte ik eerder in twee blogs en een artikel in Medisch Contact enkele kritische kanttekeningen (artikel 2012/2013/2017). Inmiddels is er (weer) meer bekend over regiobekostiging. Een paar actuele elementen wil ik hier de revue laten passeren.
Samenwerking
Als de zorginhoud leidend is en er voor elke kwetsbare patiënt met complexe problematiek een persoonlijk zorgplan (medisch, verpleegkundig-verzorging, functioneel, sociaal) moet worden opgesteld, in overleg met betrokkene, dan mogen “schotten en lijnen” nooit de samenwerking en zorgbekostiging onnodig blokkeren. Voorbeeld: een thuiswonende patiënt, met een Wlz-indicatie met zorgprofiel (VV beschermd wonen met intensieve dementiezorg), met een MPT, met dagbesteding en extra huishoudelijke zorg, waarbij de huisarts de specialist ouderengeneeskunde te hulp vraagt, krijgt zorg van vele zorgverleners, vanuit drie stelselwetten, met drie verschillende zorginkopers, betaald met vier financieringsregelingen. Dat we zo een goed regionaal samenwerkend zorgnetwerk nodig hebben is evident, evenals een goede regionale organisatie om zorgafspraken te stroomlijnen. Maar ook in dit voorbeeld zie je de complexiteit van regels en systematiek van bekostiging verschuiven van wetgever (overheid) en uitvoerder (verzekeraar) naar dezelfde organisatie, c.q. hun bestuur en raad van afgevaardigden. Met zelfs financiële risico’s voor de ACO omdat in algemene zin de betaalbaarheid van zorg onder druk staat. Immers een ACO richt zich niet alleen op toevoeging van waarde, maar ook op het overall verlagen van de zorgkosten (de triple aim filosofie). In formule: Zorg met waarde = gepaste zorg x kwaliteit/kosten.
De bekostiging van de populatie
Onderdeel van de populatiebekostiging is het streven alleen die zorg te betalen die waarde toevoegt: de bouwsteen value based healthcare (VBHC). Wat waarde is, is echter individueel bepaald en kan op diverse terreinen liggen (29 waarden). Wat waarde is, is niet (altijd) te meten. En wat (wel) is de meten, is niet altijd waardevol. Voor een ACO geldt, overgekomen uit Amerika, de volgende bekostigingssystematiek:
- Een abonnement: een bedrag per jaar per lid van de populatie (capitation), gebaseerd op zorgzwaarte. Wat dat betekent, is onduidelijk: zorgzwaar voor wie? Voor de huisarts, de wijkverpleegkundige? De patiënt zelf? Zijn de jaarlijkse individuele zorgkosten (Vektis praktijkspiegel) bepalend voor invulling van de hoogte van het abonnement? Of de klassen van waaruit de vereveningsbijdrage aan de zorgverzekeraars wordt betaald? Dit jaarbedrag is in elk geval het basisbudget, zonder productieprikkel. Beleidsmakers voeren dit in vanwege het risico op overbehandeling indien de “volumeprikkel” blijft gehandhaafd. En nogal voorbarig standpunt bij bv. een consulttarief van 9.59 euro (huisarts 2018). Met dezelfde “mindset” wordt gesteld dat er met een 100% abonnement vervolgens kans is op onderbehandeling. En dus zijn méér tariefmaatregelen dan een abonnement nodig binnen populatiebekostiging…
- Namelijk P4P: Uitkomstbekostiging (pay for performance): bekostiging op basis van resultaat en activiteiten. Een soort bonus als toeslag op het abonnement, met als maat de uitkomsten bij de afgesproken “kwaliteitsindicatoren”: patiënttevredenheid, doelmatig voorschrijven, naleving van standaarden, praktijkaccreditatie etc. Hoe hoger de scores, des te hoger de bonus, maar de uitgaven zullen altijd binnen het jaarbudget van de verzekeraar blijven. Ook kan de bonus gekoppeld worden aan de mate van samenwerking tussen hulpverleners en/of halen van andere targets (minder verwijzingen naar ziekenhuis). Met deze twee financieringen zijn de budgetrisico’s voor de verzekeraar beperkt, terwijl de kwaliteit is gewaarborgd. Parallel hieraan nemen gelijktijdig de budgetrisico’s voor de ACO, zeker bij een stijgende zorgvraag, evenredig toe. Het nadeel van P4P is het zich als organisatie te intensief richten op uitkomsten, zeker als van deze uitkomsten de validiteit niet vaststaat.
- Betaling voor gebundelde behandelingen (bundle payments), feitelijk de opvolger van de huidige keten-dbc, is het derde onderdeel van populatiebekostiging. Alle aanbieders worden voor hun zorg betaald vanuit één bundel: de ketenbenadering in optimale vorm. De juiste zorg op de juiste plek, rekening houdend met ‘’best practices”, kwaliteitsuitkomsten etc. Het nadeel van deze vergaande ketenbenadering is het werken met hoofd- en onderaannemers. Het vraagt om gedegen financiële kennis en zal een tijdrovende klus zijn met een ingewikkelde zorgafstemming met ketenpartners (zie ook blog 2017).
Kortom de wijze van betalen binnen populatiebekostiging wordt een abonnement plus een betaling voor gebundelde behandelingen plus een voorwaardelijke bonusbetaling. Met in alle drie onderdelen voldoende knoppen aanwezig om met behoud van kwaliteit de kosten te beheersen.
Shared savings
Shared savings is het systeem waarbij alle deelnemende zorgorganisaties en zorgverleners kunnen profiteren van behaalde besparingen, mits de kwaliteit goed blijft. Dus elk jaar op voorwaarde dat de afgesproken kwaliteitsindicatoren worden gehaald. Mijn bezwaren tegen de savings liggen op moreel-ethisch gebied, zoals uitgelegd in mijn eerdere blog. Dat geldt zowel ten aanzien van eventuele directe uitbetaling, maar ook ten aanzien van het aanwenden van savings voor (her)investeringen in de organisatie van de beoogde ACO.
De zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars zijn ambitieus in regionalisering van zorg en het realiseren van de genoemde 3-traps bekostigingssystematiek (Zilveren Kruis/Zilveren Kruis en Menzis/Menzis/VGZ/CZ). Al 1 jaar na het introduceren van betaaltitels Organisatie & Infrastructuur (O&I) wordt voor contract 2019 juist ingezet op de O&I Regiomanagement (regio 100.000-200.000), soms zelfs ten koste van de O&I-wijk (10.000-20.000) en O&I-keten. Tsja, en wat willen de burgers/patiënten en de huisartsen? Jarenlang was de insteek zorg in de buurt, dichtbij de patiënt? En deze basiszorg vraagt om een op deze zorg afgestemde organisatie en logistiek. Dat kon en blijft ook het beste mogelijk in een lokaal netwerk. En m.i. niet in een megaorganisatie.
Financiële regels centraal regelen
Wat niet moet gebeuren is een regionale bekostiging waarin 4 verzekeraars (88% markt) besluiten op basis van eigen spelregels hoe hoog de drie vergoedingen gaan worden. Spreek de financiële spelregels rondom tariefopbouw in elk geval centraal af: transparant en controleerbaar. Laten we leren van de decentralisaties elders waar willekeur is ontstaan bij prijsafspraken door lokale aanbestedingen in 380 gemeenten. Met voor de burger uiteindelijk postcodezorg: mijn postcode bepaalt in welke gemeente ik woon en (dus) hoe mijn zorg (Wmo/Jeugdwet) er dan uitziet.
Tot slot
Binnen huisartsverenigingen zijn de Ledenraden de baas, binnen coöperaties zijn dat de Raad van Afgevaardigden. Mij dunkt dat er genoeg te kiezen is, welke toekomstige koers er in de mate van regionalisering van zorg gevaren moet worden. Daar zal een uitspraak over komen. Ongeacht de uitkomst, heeft dat consequenties.