Transformatie van het ziekenhuislandschap door de overheid, is dat nodig? Mijn antwoord daarop is ja, zeker gezien de recente actualiteit. Vorige week antwoordde de voorzitter van de NZa (Volkskrant, 6 augustus 2019) op de vraag “was dit eens maar nooit weer?” over de onttakeling van het Slotervaart- en het IJsselmeerziekenhuis: “De manier waarop dit ging wel. Hoop ik. Maar er zijn vaker ziekenhuizen failliet gegaan”….Er is een trend naar minder ziekenhuizen. Niet alle ziekenhuizen hebben alle specialismen in huis”. Een dag later wederom een artikel  (Volkskrant, 7 augustus 2019), dit keer over het ziekenhuis in Boxmeer. Titel: “waarom werd deze stapel stenen wél gered door Bruins?” Uit een reconstructie in de krant blijkt dat in april 2019 verzekeraar VGZ voor meerdere jaren de tarieven van het ziekenhuis in Boxmeer verhoogde en dat het ministerie, gesteund door de Tweede Kamer, 2,5 miljoen euro steun per jaar toezegde. Hiermee is het ziekenhuis Boxmeer voorlopig gered. Beide maatregelen, tariefverhoging en overheidsbemoeienis, die juist ontbraken in de aanloop naar faillissement in Amsterdam/Flevoland (blog/blog/blog). Vervolgens uitten andere ziekenhuisdirecteuren, allen zónder overheidssteun, hun ongenoegen over de gang van zaken in Boxmeer. Bv. ”hier zou de Europese Commissie moeten aanslaan op ongeoorloofde staatssteun”. En zegt een hoogleraar Marktordening Gezondheidszorg: “formeel gezien treedt Bruins buiten de lijntjes van het overheidsbeleid”. Hoe het ook zij, de gang van zaken riekt naar willekeur. Daarom is het beter voor de toekomst helder en transparant de rol van overheid en verzekeraars opnieuw te beschrijven. Met een openbaar debat over de transformatie van het ziekenhuislandschap. Ook van belang omdat de kosten van tweedelijns gezondheidszorg (25 miljard) de helft zijn van de totale kosten van de Zorgverzekeringswet (50 miljard). Met als hamvragen: hoe wil Nederland dat de landkaart met ziekenhuizen eruit komt te zien, hoe komen we daar, wat kost dat en wie beslist daarover?

Hoe ziet het ziekenhuislandschap er in Nederland nu uit?

Begin 2018 telt Nederland 79 ziekenhuisorganisaties inclusief 8 universitaire medische centra (UMC‘s). Deze organisaties bestaan in totaal uit 120 ziekenhuislocaties en 134 buitenpoliklinieken. In 2016 waren er behalve topklinische (TZ) en algemene ziekenhuizen (AZ), 76 categorale instellingen (astmacentra/longrevalidatiecentra, epilepsiecentra, dialysecentra, audiologische centra, radiotherapeutische centra, klinisch genetische centra, integrale kankercentra en revalidatiecentra) en 229 zelfstandige behandelcentra (ZBC’s). Al deze instellingen bieden medisch specialistische zorg. Ziekenhuizen en ZBC’s leveren verzekerde zorg, hiervoor moeten zij een toelating hebben op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Er moet hiervoor een aanvraag ingediend worden bij het CIBG, dat de aanvraag beoordeelt op onder meer bestuursstructuur, bedrijfsvoering en winstoogmerk. Instellingen met een toelating moeten jaarlijks verantwoording afleggen over hun functioneren in de Jaarverantwoording zorg. ZBC’s zijn particuliere zorginstellingen waar minimaal twee medisch specialisten werkzaam moeten zijn. Ziekenhuizen leveren medisch-specialistische zorg in zowel het gereguleerde (A-)segment als het vrije (B-)segment. Zorg in het gereguleerde segment betreft niet-planbare, acute zorg, zoals traumazorg en spoedeisende hulp. Voor DBC-zorgproducten in dit segment gelden maximumtarieven, vastgesteld door de NZa. Zorg in het vrije segment betreft planbare, niet-acute, electieve zorg. Over de DBC-zorgproducten in dit segment maken zorgverzekeraars en zorgverleners prijsafspraken. Ongeveer 80% van de medisch specialistische zorg valt in het vrije segment en 20% in het gereguleerde segment. ZBC’s verlenen vooral zorg in het vrije segment. 

Wáárom is de overheid aan zet?

Niet dat de overheid alles goed doet, maar parlementaire controle, openbare debatten en de Wet openbaarheid van bestuur maakt beleid, wat toch met een verzekeringsplicht van toepassing is op alle burgers, transparanter. Te vaak wordt in het huidige zorgbeleid geschermd met motief dat de informatie (te) concurrentiegevoelig is, dan wel in strijd is met de privacywetgeving. Omzetplafonds(+hier), nu al in de zomer, doorleverplicht, onvoldoende bijcontractering, patiëntenstop (+ hier), wachttijden met meldpunten, premiestelling en nu (wel) een overheidsbijdrage aan een ziekenhuis in moeilijkheden, zorgen voor te veel mist en onduidelijkheid: de zorgbesluiten moeten weer terugkomen in handen van de overheid en helder worden uitgelegd. De overheid heeft zich in 2005, achteraf bekeken ten onrechte, nagenoeg teruggetrokken van de zorg. Richting de hoogleraar marktordening zou ik dus zeggen, het wordt tijd dat de overheid zich juist wél weer binnen de lijntjes van de wet gaat manifesteren.

De noodzaak van transformatie door overheid

Behalve de willekeur in benadering van een ziekenhuis in moeilijkheden, zijn er nog twee problemen die interventie van de overheid vragen. Allereerst de geluiden dat wordt toegewerkt naar slechts 40 ziekenhuizen waarin een spoedeisende hulp 24/7 open zal zijn (blog). Nu zijn dat er nog 83, zo meldt een recent RIVM-rapport. Dat betekent dus een halvering. Nu al zijn 33.000 Nederlanders (0,2%) langer dan drie kwartier onderweg om bij een SEH-spoed te komen. Daarnaast zijn er geluiden dat de groeiambities van TZ (26) ten koste zal gaan van de 31 algemene ziekenhuizen. Niet voor niets sloot ik de blog daarover (25.02.2019) af met de zin: Blijft “gewone” tweedelijns medische zorg – diagnose, controles, veel voorkomende operaties – in elke regio beschikbaar, dichtbij de burgers? In het recente krantenartikel wordt ook expliciet gesteld dat de zorgverzekeraar er een financieel belang bij heeft om kleine ziekenhuizen in de lucht te houden. Vergeet immers niet dat van het totale aantal ziekenhuisbedden van oorsprong ruim 80% (33.490) van deze bedden in algemene ziekenhuizen staan, waarvan ruim 5% (1.768) IC-bedden zijn. Kortom, er zijn nog vele mutaties en discussies te verwachten, waarbij de overheid met beleidsbeslissingen maar beter vooraan kan staan en daarbij meteen verantwoording kan afleggen in de Tweede Kamer en het zorgveld. Wat wordt gevraagd van de overheid is een goed gekeurde visie op de toekomst van de medisch-specialistische zorg, al dan niet intramuraal. In deze visie wordt hopelijk melding gemaakt hoe de overheid aankijkt tegen de ontwikkeling van medisch-specialistische zorg (MSZ), ziekenhuiszorg met daarbij een integrale benadering in relatie met eerste lijn met samenhang van de 3 V’s: voorkomen, verplaatsen en vervangen. Waarbij de 3 V’s, als de huisarts daar al bij betrokken is, hulp bij “ontstopping” nodig is, met goede tariefstelling graag en moet de transformatie geen pingpongspel met de specialist worden.

Te gebruiken variabelen bij visiestuk MSZ

Aantal ziekenhuizen + verdeling UMC-TZ-AZ * aantal + verdeling categorale instellingen * Aantal + verdeling ZBC’s * Taakverdeling UMC-TZ-AZ-ZBC * aantal + verdeling SEH (24/7) * Aantal + verdeling locaties acute verloskunde * (bedden)capaciteit + verdeling, inclusief IC-bedden * concentraties van functies  (JZOJP) * beschikbaarheid zorgprofessionals  * algemeen: spreiding met landelijke dekking * aantal + verdeling buitenpoli’s * 45 minuten criterium * gevoeligheidsanalyse * Treeknormen * Toelatingscriteria * Taakherschikking * Kwaliteitskader Spoedzorgketen * verdeling A en B-segment (nodig?) * voorkomen van (duurdere) zorg * verplaatsen van zorg, (dichter) bij mensen thuis als dat kan, verder weg als dat moet * vervangen van zorg door andere zorg bij betere kwaliteit * Governance * Toezicht * Pakketbeheer en pakketcriteria voor afbakening basisverzekering * Prijstransparantie * Contracttransparantie * Eén communicatiesysteem * Collectief beheer: geneesmiddelen, hulpmiddelen, technologie, kunstmatige intelligentie etc. * Eén kwaliteitsregistratie * etc.

Tot slot

Een ziekenhuisdirecteur ná de VWS-donatie aan het ziekenhuis in Boxmeer (Volkskrant): “Het gaat in essentie over de vraag: is de overheid teruggetreden, ja of nee? Volgens de zorgverzekeringswet is het antwoord al sinds 2005 Ja. Verzekeraars moeten ervoor zorgen dat het goed gaat. Daar knalt de overheid nu weer doorheen. Wellicht breekt nood wet, maar dan moet je ook zeggen: dan gaan we meteen even kijken of het stelsel nog wel werkt”. Een andere ziekenhuisdirecteur: “dat de minister dit doet is heel opmerkelijk. De reden lijkt meer politiek dan inhoudelijk. De redding staat ‘haaks’ op hoe het zorgstelsel is bedoeld”. In de discussie over een ander zorgstelsel gaat het vaak om een totale omwenteling. Dat kan, maar beter is de stelseltransformatie stapsgewijs door te voeren. Maar het onderwerp van een stelseldiscussie staat het komend jaar op de agenda, dat kan niet uitblijven. Al eerder gaf ik daarvoor een voorzet. Maar elke stelselverandering kan pas worden doorgevoerd als er een heldere visie ligt hoe Nederland de medisch-specialistische zorg voor alle landgenoten 24/7 voor zich ziet en dat met transparante regie duurzaam gaat borgen.

Eerdere blogs over de zorg in het ziekenhuis   

25.02.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?

14.04.2017: Goed nieuws?

18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak

25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC

15.01.2018: Substitutie

26.01.2018: Rechtspraak

23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing

26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (1)

27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?

29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties

11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update

21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040

01.07.2018: Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse

10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2)

20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie

02.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu

15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk

25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1)

29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2)

31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3)

18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak

23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)

25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)

27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)

01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)

11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen

13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger

19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten

01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder

 Eerdere blogs over het nadien contracteren van regionale zorg

07.07.2017: Waarde populatiebekostiging en regiocontractering wordt overschat

27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?

09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio?

29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig

03.01.2019: Toekomstvisie huisartsenzorg uitwerken met beleid

22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen

26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden

01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg

04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg

12.02.2019: Financiering praktijkondersteuning jeugd komt uit twee stelselwetten

16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken

04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1)

06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren

11.04.2019: Ketenzorg, hoe nu verder?

05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap

29.06.2019: Reactie op: (G)een huis voor de huisarts

01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2)