Naar aanleiding van een eigenhandig gestart onderzoek, met een respons van 240 huisartsen, heeft toezichthouder ACM geconcludeerd dat weliswaar een grote meerderheid van huisartsen (84%) het belangrijk vindt dat patiënten hun eigen huisarts kunnen kiezen. Maar uit hetzelfde onderzoek blijkt ook, aldus de ACM, dat 18% van de huisartsen aangeeft patiënten te weigeren op basis van redenen die niet in lijn zijn met de mededingingsregels of de richtlijnen van de LHV en de Patiënten Federatie Nederland (PFN). De ACM concludeert dat het daarom van belang is om alle huisartsen te wijzen op de breed gedragen norm onder huisartsen dat patiënten vrij moeten zijn in hun keuze voor een huisarts. Vervolgens heeft de ACM met de onderzoeksresultaten in de hand aangeklopt bij de LHV en PFN. Waarna zij gezamenlijk de herschreven brochure hebben uitgebracht met als titel “Een andere huisarts kiezen”. Een brochure die op dezelfde datum is gepubliceerd en zo bij alle te deelnemende partijen gelijktijdig is te lezen: LHV, PFN en ACM.
De huisarts en de ACM
Huisartsenzorg valt nog steeds onder de Mededingingswet, ondanks eerdere pogingen van de beroepsgroep dat op te heffen (blog). Dat betekent vooralsnog dat huisartsen de vrijheid van patiënten om een eigen huisarts te kiezen, niet in onderlinge afstemming mogen beperken. Wat zegt de Autoriteit Consument en Markt in de nieuwe brochure?
|
Citaat uit brochure:” De Autoriteit Consument en Markt (ACM) houdt toezicht op mededinging. Dat betekent dat zij er op let dat zorgaanbieders geen afspraken maken die de keuzemogelijkheden van consumenten onnodig belemmeren. Dit geldt ook ten aanzien van de vrijheid om een huisarts te kiezen. Huisartsen mogen onderling niet bepalen wie er als patiënt wordt aangenomen. Zo mogen ze geen afspraken maken over welke huisarts patiënten aanneemt uit welk postcodegebied. Ook mogen ze geen afspraken maken om géén patiënten van elkaar over te nemen. Dit soort onderlinge afspraken beperkt uw keuzemogelijkheid. Deze afspraken zijn verboden. Huisartsen moeten dus zelf beslissen wat hun verzorgingsgebied is en of zij u willen overnemen van een andere huisarts. Weigert een huisarts u aan te nemen? Vraag dan altijd naar de achterliggende reden. Als u vermoedt dat de huisarts u op onjuiste gronden niet wil aannemen, kunt u deze brochure bij de huisarts onder de aandacht brengen. Ook kunt u een signaal indienen bij de ACM (www.consuwijzer.nl), als u aanwijzingen heeft dat de huisarts afspraken met andere huisartsen heeft gemaakt waardoor u niet kunt overstappen” |
De huisarts in de Zorgverzekeringswet
Nu de ACM de Mededingingswet nog eens heeft toegelicht, is het goed bij het kiezen van een huisarts nog eens de spelregels van de Zorgverzekeringswet te beschrijven. Huisartsenzorg valt onder het basispakket van de zorgverzekering. Met dus de Zorgverzekeringswet als stelselwet en met de zorgverzekeraar als inkoper. Hier zijn de plichten helder beschreven. Voor de burger is er een verzekeringsplicht op de zorgverzekeringsmarkt en is er een keuzevrijheid zelf de (huis)arts te kiezen. De burger mag frequent wisselen van huisarts, doch slechts eenmaal per jaar van verzekeraar. Op de zorgverleningsmarkt is er geen inschrijfplicht bij een huisarts. Voor de basisverzekering betaalt elke burger een maandelijkse nominale premie. De zorgverzekeraar heeft zowel een acceptatieplicht als een zorgplicht. De rechten en plichten van de burger in een behandelrelatie met een arts staan beschreven in de WGBO. Ook de huisarts heeft plichten, maar pas wanneer een “inschrijving op naam” heeft plaatsgevonden (o.a. tijdige beschikbaarheid, het organiseren van 24/7 zorg en bijhouden van het medisch dossier). Daarnaast gelden voor de huisarts de gedragsregels van de KNMG. Zowel de huisarts als de zorgverzekeraar hebben op de zorginkoopmarkt geen contracteerplicht. Als een patiënt bij het wisselen van huisarts niet bij praktijk van keuze terecht kan, dan is primair de zorgverzekeraar, met diens zorgplicht en als partij die de premie-inkomsten ontvangt, aan zet de burger te helpen om het nieuwe adres (“de juiste plek”) van de huisartsenzorg bekend te maken. De opmerking in de brochure dat “de doktersassistente of de huisarts weet welke praktijken in de buurt wel patiënten kunnen aannemen”, doet vermoeden dat de regionale situatie voor elke huisartsenpraktijk, wie open is en wie gesloten, bekend is. Met de insteek van de ACM zou ik daar als huisarts maar voorzichtig mee zijn om over de toegankelijkheid elders uitspraken te doen (blog/blog). Gelukkig wordt op een andere plaats in de brochure ook gemeld dat de zorgverzekeraar de van praktijk wisselende burger kan helpen en zo nodig bemiddelen. Een bemiddeling die wel eens cruciaal kan worden gezien het huisartsentekort. Op de website van de beroepsvereniging is te lezen: “De zorgverzekeraar van de patiënt heeft een wettelijke zorgplicht en moet in dat geval de patiënt helpen in de zoektocht naar een alternatief” En zó zit het exact, conform de spelregels! Voor de huisarts is het belangrijk zich tot het moment van inschrijving te houden aan de zorgvuldigheidseisen (kader). Een burger heeft, zoals gesteld, geen inschrijfplicht. Ook een huisarts is niet verplicht een behandelingsovereenkomst met een patiënt aan te gaan. Maar de huisarts moet geen inschrijving (wel) motiveren, de patiënt hoeft dat niet.
De waarde van het kennismakingsgesprek
De waarde van een kennismakingsgesprek is in de brochure helder beschreven. Citaat (pg.9): “u krijgt een indruk van de persoon en de praktijk. In dit gesprek bespreekt u zaken die u belangrijk vindt. Bespreek bijvoorbeeld de wederzijdse verwachtingen, de dienstverlening en de werkwijze van de huisarts. Het gesprek kan de basis leggen voor een vertrouwensband”. In de brochure voor de huisarts wordt ook genoemd dat het kennismakingsgesprek ook kan dienen (samen) in het gesprek vast te stellen of een behandelrelatie (inschrijving) wordt aangegaan, of niet (zie kader KNMG-gedragsregels).
KNMG-gedragsregels
Gedragsregels en richtlijnen van de KNMG bieden een leidraad voor het handelen van de arts. Het doel is om artsen handvatten te bieden om invulling te geven aan hun professioneel handelen. Leden van een KNMG-beroepsvereniging en leden die rechtstreeks bij de KNMG zijn aangesloten, zijn expliciet aan de gedragsregels en richtlijnen van de KNMG gebonden. Voor de tuchtrechter hebben deze ook, zie tuchtzaak verder, betekenis.
De KNMG-gedragsregels over het wisselen van huisarts zijn:
|
De arts respecteert het recht van de patiënt op vrije artsenkeuze. Er kunnen voor de arts redenen aanwezig zijn een behandelingsovereenkomst niet aan te gaan of te beëindigen, bijv. instellingsgebonden werkzaamheden, geografische situatie, de praktijkgrootte, het ontbreken van bekwaamheid bij de arts tot het instellen van een bepaalde behandeling of onderzoek en/of het ontbreken van een vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de arts. Een arts kan niet zonder meer besluiten geen behandelingsovereenkomst met een patiënt aan te gaan. Dat kan slechts in bepaalde gevallen. De voorwaarden die daarvoor gelden kunnen in drie groepen worden ondergebracht: a. De professionele verantwoordelijkheid weerhoudt de arts ervan een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt aan te gaan. Toelichting: De professionele verantwoordelijkheid kan aan de orde zijn als van de arts dingen gevraagd worden die niet tot zijn vakgebied behoren en/of er geen overeenstemming tot stand kan komen tussen arts en patiënt over de inhoud van de te verlenen zorg. De professionele verantwoordelijkheid is voorts aan de orde in het geval de arts gewetensbezwaren heeft omdat de patiënt hem zaken vraagt die tegen zijn persoonlijke geweten ingaan. b. Eerdere ervaringen van de arts met de patiënt zijn aanleiding voor de arts geen behandelingsovereenkomst met de patiënt aan te gaan vanwege het ontbreken van een (voldoende) vertrouwensbasis. Toelichting: Deze situatie kan zich voordoen als de arts tijdens een eerdere behandelingsrelatie of in het kader van de waarneming te maken heeft gehad met een patiënt met wie eenmaal of herhaaldelijk (onoverbrugbare) problemen zijn geweest over de behandeling of begeleiding. c. De arts heeft een aanmerkelijk belang bij het niet aangaan van de behandelingsovereenkomst, en wel een groter belang dan het belang van de patiënt bij het aangaan van de overeenkomst. Toelichting: Het kan hier gaan om situaties in welke de arts om organisatorische redenen niet in staat is de noodzakelijke zorg aan de patiënt te bieden. Bijvoorbeeld als tussen de (huisartsen)praktijk of instelling (o.a. gezondheidscentrum) en het verblijfadres van de patiënt een te grote geografische afstand is om adequate zorg te kunnen bieden. Of als de praktijkgrootte het aannemen van nieuwe patiënten met het oog op het verlenen van noodzakelijke zorg niet toelaat. ZORGVULDIGHEIDSEISEN Als de arts op grond van een (of een combinatie) van de hierboven genoemde voorwaarden besluit geen behandelingsovereenkomst met de patiënt aan te gaan, dan zal hij bij dat besluit de volgende zorgvuldigheidsvereisten in acht moeten nemen: 1. Overleg en motivatie 2. Bij nood hulp verlenen 3. Gegevens verstrekken |
Al in 2014 kreeg de Inspectie diverse meldingen over de (huisarts)geneeskundige zorg aan (kwetsbare) ouderen in uiteenlopende situaties. Met o.a. ook de vraag: mag een patiënt/cliënt geweigerd worden zich in te schrijven bij een huisartspraktijk? Als toetsingskader heeft destijds ook de Inspectie de hierboven beschreven richtlijn van de KNMG gebruikt. Met als conclusie (op 5.1.2015: helaas geen link) dat ook de Inspectie vindt dat een zorgverlener in bepaalde gevallen het aangaan van een behandelingsovereenkomst met een patiënt mag weigeren. Maar wel met inachtneming van gestelde zorgvuldigheidseisen.
Tuchtzaak
In november 2018 deed de tuchtrechter uitspraak in een zaak waarbij een oudere patiënt met een complexe gezondheidssituatie met een Wlz-indicatie was verhuisd naar een woonzorginstelling (een actueel thema: blog). De zoon wilde de ouder inschrijven bij de huisarts, hetgeen uiteindelijk niet doorging. In de door de zoon vervolgens aangespannen tuchtzaak was de klacht richting de huisarts drieledig: Patiënt is niet geaccepteerd vanwege de hoge leeftijd (1), er was een gebrekkige communicatie tussen huisarts en familie (2) en huisarts heeft geweigerd klager door te verwijzen naar een andere praktijk (3). De tuchtrechter heeft alle drie klachten afgewezen. Interessant is daarbij de onderbouwing van de tuchtrechter (kader).
|
Citaten: 124/2018 ECLI:NL:TGZRZWO:2018:178: “Uit de stukken is gebleken dat de – uiteindelijke – weigering van verweerder een behandelingsovereenkomst met klager aan te gaan was ingegeven door het feit dat hij klager op grond van zijn complexe gezondheidssituatie niet de benodigde (huisartsen) zorg kon bieden. Dit hield geen verband met de leeftijd van klager, zoals gesteld in de klacht, maar met de zwaarte en aard van de specifieke zorgbehoefte van klager, die, zoals verweerder heeft uiteengezet, de normale huisartsenzorg oversteeg. Het college acht het in dit geval verdedigbaar dat verweerder, op het moment dat hem duidelijk werd wat de zorgbehoefte van klager omvatte, vanuit zijn professionele verantwoordelijkheid de behandelingsovereenkomst met klager niet is aangegaan. Verweerder is met betrekking tot dit klachtonderdeel geen tuchtrechtelijk verwijt te maken…. En verweerder (huisarts) heeft naar het oordeel van het college wel verantwoordelijkheid genomen als professional door klager als “niet op naam ingeschrevene” zoveel mogelijk zorg te bieden in afwachting van het medisch dossier”. |
Conclusie: Mits de huisarts zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen, kan hij eigenhandig een besluit nemen om geen behandelingsovereenkomst aan te gaan vanwege de professionele verantwoordelijkheid. Indien de gevraagde medische zorg niet kan worden geleverd (eerste kader: optie a) of als er geen overeenstemming is tussen arts en patiënt over de inhoud van de te leveren zorg (eerste kader: optie a en/of optie b en/of optie c).
Inzagerecht medisch dossier
Wat zou de huisarts kunnen helpen bij het besluit om een dergelijke kwetsbare oudere met een complexe gezondheidssituatie wel of niet in te schrijven? Dan gaat het over inschatting van de eigen competenties en over de organisatie en uitvoering van de herschreven leidraad medische zorg, alsmede een aanwezige en te ondertekenen modelovereenkomst met de geclusterde woonzorgvoorziening (blog). Het gaat dan om kennismaking met de patiënt, om kennis van het Wlz-zorgprofiel en kennis van de kwetsbaarheid (SFMPC) van patiënt. En het gaat om het “verwachtingsmanagement”, zoals dat tegenwoordig heet, van patiënt/familie dan wel de wettelijk vertegenwoordiger. Bedenk dat de (medische) zorg in een geclusterde woonzorgvoorziening, althans volgens de minister (blog) valt onder het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Vinden andere partijen in de zorg dat trouwens ook? Om als huisarts tot een juist oordeel omtrent inschrijving te komen, kán inzage in het persoonlijk medisch dossier helpen. Maar heeft de huisarts alvorens een patiënt in te schrijven eigenlijk wel inzagerecht in het medisch dossier? Het medisch dossier bij de huisarts is immers gekoppeld aan de zogenaamde “inschrijving op naam” en tot overschrijving is geregeld is het dossier bij de eigen huisarts. Dat inzagerecht in het medisch dossier door de nog twijfelende huisarts is er wél, mits het doel van inzage transparant en open wordt gecommuniceerd met de wilsbekwame patiënt of met diens wettelijk vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid. Te regelen alleen met een gespecificeerde schriftelijke toestemming. In de trant van: “Om tot een besluit te komen tot inschrijving, zoals u (=patiënt) verzoekt, heb ik het medisch dossier nodig om te kijken of ik wel professionele verantwoordelijkheid kan dragen voor de noodzakelijk te leveren zorg”. Wel zal de huisarts in de “bedenktijd” zich moeten houden aan de zorgvuldigheidseisen (goede uitleg en onderbouwing standpunt, het verlenen van hulp bij acute situaties, het snel weer terugsturen/doorsturen van het medisch dossier). In de tussentijd wordt de patiënt (nog) niet ingeschreven, maar krijgt de status van een passant.
Conclusie/slot
Voor de keuzevrijheid van de patiënt is door partijen een heldere brochure beschreven hoe te wisselen van huisarts. De bemoeienis van de ACM laat zien dat ook in 2019 nog de grondgedachte is dat in de regio het maken van onderlinge afspraken door huisartsen over wie de praktijk open/dicht heeft, niet wordt getolereerd. Het regionaal managen van huisartsenzorg is (blijkbaar) een zaak van overheid en verzekeraars. Welnu, laat het dan ook maar eens zien! En ACM, verzuim dan ook niet een onderzoek te doen naar specifiek de invloed van mededinging, juist vanuit het belang van de burger, op de toegankelijkheid en kwaliteit van huisartsenzorg in de periode vanaf april 2010. De huisarts hoort, net als elke andere burger, de wet te kennen. De spelregels staan duidelijk in de brochure. De tuchtrechter en eerder de Inspectie hebben verder de professionele verantwoordelijkheid als weigeringsgrond erkend en geoordeeld dat de huisarts de patiënt met te complexe problematiek mag weigeren in te schrijven. Mits de huisarts zich houdt aan de gedragsregels zoals de eigen artsenorganisatie KNMG deze heeft geformuleerd.
NB: ten aanzien van de juridische aspecten in deze blog heb ik contact gehad met de jurist van de beroepsvereniging van de huisartsen (LHV).
Eerdere relevante blogs over positie huisarts en patiënt (en de ACM)
02.10.2016: Mededingingswet blijft van toepassing op de huisartsenzorg
05.06.2017: Niet meten, maar het verbeteren van eigen kwaliteit biedt meeste perspectief
18.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg
18.07.2017: Is minder marktwerking in de zorg nog een agendapunt?
07.08.2017: Wanneer is markttoezicht in de zorg pervers?
01.09.2017: Reductie administratieve lasten: eerst de diagnose, dan pas de therapie
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten
27.12.2017: Arbeidstijd
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op transparanter zorgcontract
05.03.2018: Praktijkverkleining: de noodzaak
08.03.2018: Praktijkverkleining: de randvoorwaarden
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen
25.05.2018: Ontregelen doe je daar waar je regels afspreekt
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medische domein
05.06.2018: Informatieovervloed zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof
26.09.2018: Medische noodzaak versus privacy
01.07.2018: Onderhandelaarsresultaat huisartsenzorg 2019 tot en met 2021: een analyse
24.08.2018: Toekomstvisie belangrijk, de plannen erna nog belangrijker
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up
09.10.2018: Ondersteuning huisarts op niveau praktijk, wijk of regio?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang
03.11.2018: De ketenzorg gaat veranderen, maar in welke richting?
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen
15.12.2018: Aanpak betonrot in de publieke zaak: groter denken, kleiner doen
05.01.2019: Na bewuste uitspraak is onderzoek naar functioneren tuchtcollege gewenst
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden