Selecteer een pagina

 

Tussen 1 oktober en 7 november a.s. is het weer zover.  Huisartsen- en eerstelijnsorganisaties en zorgverzekeraars gaan voor het komend jaar contracten met elkaar afsluiten. Als onderdeel van Het Roer Moet Om zijn er in 2016 ten aanzien van contractering afspraken met elkaar gemaakt over de tijdlijn van contracteren, over de gezamenlijke inzet om bij het contracteerproces te komen tot meer gelijkwaardigheid en over het formuleren van geüniformeerde algemene bepalingen in het contract van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (MDZ). Dit alles op basis van meer samenwerking tussen contractpartners met meer onderling vertrouwen.  Een van de afspraken is om bij conflicten een geschillencommissie te kunnen inzetten.

Inkoopmethodieken

Maar verloopt het jaarlijks terugkerend proces van contractering ook soepel(er)? Binnen en buiten de eerste lijn? Lees over de waarde van audits en administratieve belasting in de logopedie. Met de vaststelling dat regels voor transparantie blijkbaar niet uniform zijn. Heel herkenbaar bij ook huisartsenzorg in de nasleep van de kostenonderzoeken (huisarts/MDZ). In de wijkverpleging wordt melding gemaakt van onvoldoende gecontracteerde zorg gecontracteerd en het niet uitbetalen van meer geleverde zorg. Met daarnaast nog kans op naheffingen van de fiscus. Bijna alle wijkverpleging is in 2017 gecontracteerd via integrale tarieven. Meestal in de vorm van een uurtarief, met wel erg grote variaties van € 44,40 tot € 79,92 per uur. Alle verzekeraars berekenen hierbij dit uurtarief op basis van gegevens uit het verleden van de zorgaanbieder en een percentage van de NZa-maximumtarieven. Echter als zorgvraag en zorgzwaarte toenemen, kun je tariefbepaling niet baseren op historische gegevens. En dit geldt voor elke zorgverlener. Net als bij huisartsenzorg wordt ook bij inkoop van wijkverpleging erna gestreefd om ruim binnen het budgetkader te blijven, zodat verzekeraars dit voor zorg geoormerkt geld deels niet voor zorg, maar voor hun eigen organisatie en portemonnee kunnen en mogen aanwenden. Een reden waarom ik eerder al pleitte om een nieuw bestuurlijk akkoord met een andere inhoud en met andere ondertekenaars op te willen stellen. Bij fysiotherapie wordt geconstateerd dat zorgverzekeraars aanvullende zorgverzekeringen blijven aanbieden met bijvoorbeeld dertig fysiotherapiebehandelingen extra, terwijl zorgverleners vanwege hun werkcontract nog niet de helft kunnen geven en consumenten hier helemaal niets van weten.

Doorleverplicht en omzetplafonds

Maar ook worden bij zorginkoop nog andere methodieken ingezet. In de zorgwet staat dat verzekeraars worden betaald voor de taak van zorg(inkoop)plicht. Dat verzekeraars soms deze zorgplicht neerleggen bij zorgaanbieders met ook een door henzelf vastgesteld financieel zorgplafond is de omgekeerde wereld. De zorgverlener wordt zo de risicodrager van de zorgplicht. Waarbij verzekeraars een doorleverplicht en/of een omzetplafond in het contract zetten. Bij deze gecontracteerde doorleverplicht eisen verzekeraars dan soms dat zorgaanbieders nieuwe cliënten accepteren, terwijl ze daar geen vergoeding voor krijgen. De toezichthouder constateert dit wel, maar grijpt niet in. Het gevolg is dan weer dat zorgverleners hun administratie nauwlettend in de gaten gaan houden en zelf met een zorgplafond de productie stoppen als het budgetplafond in zicht komt. Met als gevolg o.a. wachtlijsten. Deze methodieken hebben tot gevolg dat vaker het instrument van de materiele controle wordt ingezet, ook bij huisartsen.

GGZ

In de GGZ wordt binnen de controle sandwich nog een andere cumulatieve afrekenmethodiek toegepast, de KPUV, ofwel gemiddelde Kosten Per Unieke Verzekerde. Dit houdt in dat bij een overschrijding van een vastgesteld KPUV het meerdere moet worden terugbetaald. Dus probeert ook hier de zorgaanbieder met het bijhouden van (de toch al forse) administratie dat hij niet over het KPUV plafond heen gaat. Een KPUV is zogenaamd een stimulans voor de zorgaanbieder om meer goedkope behandelingen te verrichten. Maar het hanteren van een KPUV zal tot gevolg hebben dat individuele patiënten met complexe en deels onvoorspelbare problematiek zorg wordt onthouden die nodig is. Dan wel mogelijk door de instelling in het geheel niet in behandeling wordt genomen.

Huisarts en het meerjarencontract

Uit de marktscan (NZa, pg.38) blijkt dat zorgverzekeraars met meer dan 90% van de huisartsen en zorgaanbieders van multidisciplinaire zorg meerjarencontracten afsluiten. Daarmee staan huisartsen bovenaan de ranglijst van meerjarencontracten. Hoe komt dit? Zijn juist de huisartsencontracten extra goed en geven deze veel zekerheid voor de toekomst? Of wordt vooraf de kans op beïnvloeding en verandering van het contract dermate laag ingeschat, dat er zonder extra (administratie) inspanning maar voor meerdere jaren wordt getekend? Ik weet het antwoord op deze vraag in elk geval niet.

Tot slot

Eind 2016 (Consumentenbond/VVAA) blijkt dat ruim driekwart van de zorgverleners die met zorgverzekeraars contracten sluit, door beperkende voorwaarden van zorgverzekeraars steeds vaker niet de behandeling kan geven die zij als professional nodig acht (+film). Dat moet met genoemde afrekenmethodieken eenieder (toch?) aan het denken zetten als straks het definitieve contractvoorstel 2018 bekend is.