Onenigheid is er in huisartsenland ontstaan op de vraag hoe het huisartsentekort en de beschikbaarheid in de acute zorg buiten kantoortijden moet worden opgelost. Aanleiding is het plan van aanpak met negen actiepunten van de diverse problemen in huisartsenland, wat de huisartsenvereniging (LHV) en het ministerie recent hebben gepubliceerd.
Chronologie
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
20.12.2018: onderzoek LHV/VWS naar een tekort aan huisartsen (brief)
21.12.2018: rapport hierover van NIVEL en Prismant
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
24.04.2019: LHV/VWS presenteren hun gezamenlijk plan van aanpak
30.04.2019: Brief/reactiewaarnemers aan ministers van VWS (publicatie Huisarts Vandaag)
02.05.2019: Toelichting LHV op aanpak huisartsentekorten + repliek op brief waarnemers
Wat is er aan de hand?
Waarnemers stellen in hun brief dat de in het plan van aanpak (LHV/VWS) ‘geopperde oplossingen schadelijk zijn voor de huisartsenzorg als geheel en de ervaren knelpunten alleen maar zullen verergeren.’ De LHV-voorzitter reageert vervolgens: “Wij zoeken naar oplossingen die aan de kern van het probleem raken, wij willen oplossingen die voor alle huisartsen en voor de hele huisartsenzorg bevorderlijk zijn. De oplossingen waar wij voor kiezen, dienen het huisartsenvak aantrekkelijker te maken. We begrijpen uit de vele reacties van leden dat er bij sommigen het beeld is ontstaan dat het plan zou zijn om te willen ingrijpen in de vrije markt waarin waarneemtarieven tot stand komen en om aios of huisartsen te dwingen zich in een bepaalde regio te gaan vestigen. Daar kunnen we duidelijk over zijn: dat is absoluut niet het geval”. Waarnemers hebben inmiddels een petitie voorgelegd ter ondertekening. Hoe nu verder?
Hoe nu verder?
Met de geformuleerde 9 actiepunten lijkt me weinig mis. Maar wat ik mis zijn de concrete maatregelen om het praktijkhouderschap aantrekkelijker te maken. De route daarheen is niet de route om het waarnemerschap minder aantrekkelijk te maken, maar maak daarentegen juíst het praktijkhouderschap aantrekkelijker. De Ledenraden van huisartsen, praktijkhouders en waarnemers, zijn aan zet om gezamenlijk te werken aan de hierbij horende noodzakelijke oplossingen. Praktijkhouders en waarnemers hebben elkaar nodig, altijd zo geweest. Maar feit blijft dat de extra huisartsen de laatste jaren extra waarnemers zijn geworden. Dat is opmerkelijk. Mijn insteek zou derhalve zijn specifiek met maatregelen het praktijkhouderschap aantrekkelijker te maken door méér aandacht te schenken aan de vijf -ringen van de praktijkhouder: waardering, positionering, financiering, tarifering en contractering.
Méér waardering
De waardering van patiënten voor hun huisarts was en is hoog (hier/hier) en de zorg (b)lijkt goed (blog). Mits de context en persoonsgerichte zorg bepalend blijven bij het huisartsgeneeskundig handelen (blog). Maar deze waardering bedoel ik niet. De waardering die ik hier ook niet bedoel is de beloningsstructuur van medisch specialisten (vallend buiten de Wet Normering Topinkomens) enerzijds en huisartsen (arbeidsbeloning gekoppeld aan een rijksambtenarenschaal) anderzijds. Daar waar de artsen als medisch student 60% van hun tijd samen hebben doorgebracht, beiden vervolgens een specialistische opleiding hebben gehad (voor de huisarts het generalisme), is de beloningsstructuur van beide praktijken door de jaren heen toch zo gedivergeerd. Hoe kan dat? Nee, de waardering hier bedoeld is de maximering van het betalen van gewerkte uren van de praktijkhouder. Hoe kan het bestaan dat in de bekostigingsstructuur 40 uur van de praktijkhouder het maximum/plafond is, ongeacht het aantal daadwerkelijk gewerkte uren (hier)? Goed gekeurd nota bene door de toezichthouder in kostenonderzoeken. Vervolgens merkt dezelfde praktijkhouder dat de ingezette ondersteuning in meest brede zin (wel) per uur moet worden afgerekend. Dat schuurt en dat verschil kan niet (langer) voortbestaan.
Betere positionering
“De juiste zorg op de juiste plek”, binnen alle hoofdlijnakkoorden genoemd, moet leiden tot zorgtransfomatie. Ofwel, het voorkomen van (duurdere) zorg, het verplaatsen en vervangen van zorg. Wat echter de juiste plek is, wordt stelselmatig niet genoemd. Dan werpen verzekeraars een rookgordijn op met de opmerking van de functionele aanspraken. Maar dit geeft onrust bij praktijkhouders, want wáár moeten zij op focussen, op het organiseren van welke zorg (nog) op welke plek, als verzekeraars niet duidelijker zijn? In het plan van aanpak wordt taakherschikking en taakdelegatie genoemd als instrumenten om de zorgverlening meer doelmatig te organiseren. Met nadien als cruciale zin: “De huisarts kan zijn kerntaak als eerste aanspreekpunt voor patiënten en regisseur in de zorg oppakken en datgene doen waarvoor een huisarts nodig is”. Is dat (nog) zo? Er wordt ruim baan gemaakt voor de inzet van physician assistent (PA) en verpleegkundig specialist (VS). Zo is in het hoofdlijnenakkoord afgesproken dat het ministerie jaarlijks 700 bekostigde opleidingsplekken voor PA en VS beschikbaar stelt (zorgbreed) en dat partijen de komende jaren minimaal 75 leerwerkplekken voor PA’s (30) en VS’en (45) in de huisartsenzorg gaan realiseren. Verder is er discussie over inzet van de anios ten behoeve van huisartsenzorg. Uitbreiding van het ondersteunend team vraagt, naast de primaire zorgtaak, echter ook een andere HRM-taak binnen de praktijk. Daarnaast, wat vindt de praktijkhouder met welke invloed van het actiepunt “doorontwikkeling van het skillmixinstrument huisartsenzorg”? Welke huidige en toekomstige taken zijn niet te herschikken en/of te delegeren, maar kunnen alleen door de huisarts zelf worden gedaan? Laten huisartsen zich ook daar over uitspreken. Wanneer worden de lasten van een nieuwe (grotere) organisatie, met méér teamleden, groter dan de lusten? En wie gaat beslissen over de gelden horend bij de organisatie van huisartsenzorg? Dat zijn nu nog de gelden van het praktijkmanagement in S3 en de gelden van organisatie en infrastructuur. Komen deze gelden bij de huisartspraktijk? Bij een wijkorganisatie? Of bij een grote regionale structuur? Of bij alle drie? Verantwoordelijk voor de output van individuele zorg betekent echter ook individuele inbreng bij de input van middelen. Vast te leggen in het contract. Gebeurt dat ook (blog)?
Betere financiering
“Meer tijd voor en met de patiënt” kan worden geregeld mits de praktijkhouder dus inspraak heeft in ondersteuning en middelen, waaronder financiële middelen. Om praktijken te verkleinen van 2095 naar 1800 patiënten per normpraktijk, heb ik berekend, zijn landelijk extra 1330 praktijkhouders nodig en een extra budget van 559 miljoen. Beiden zijn niet voorhanden. Daarnaast is mij niet bekend of een lagere rekennorm leidt tot een kleinere praktijk. Evenmin is mij bekend of praktijkverkleining leidt tot een betere regionale invulling van vestiging in gebieden waar nu een huisartsentekort is. Maak dan een betere financiering voor specifiek dit doel voorwaardelijk. Wat betekent verder nog een betere financiering? Allereerst deze vraag voorleggen aan de groep praktijkhouders! Zelf denk ik aan het afgesproken budget ook met nacontrole benutten (blog/blog/blog), de ANW-financieringsstructuur loskoppelen van het budget dagzorg (blog/blog), praktijkondersteuning (blog) regelen met een kostprijsberekening (blog), opheffen S3 segment (blog) met budgetoverheveling naar de basiszorg (blog), praktijkverkleining onder voorwaarden (blog), beloning van daadwerkelijke consult- en werktijd (blog), centrale spelregels bij regionale bekostiging (blog) en transformatie van huidige ketenzorg (blog/blog). Dit alles voor een gezonde financiële toekomst van de huisartsenzorg (blog).
Betere tarifering en contractering
Om te komen tot een rechtvaardige tarifering en contractering zijn drastische herzieningen nodig. Over beide onderwerpen schreef ik separaat een eerdere blog: tarifering en contractering. Overheid en verzekeraars mogen dan volumebekostiging willen stoppen, steeds meer (complexere) zorg willen onderbrengen in bekostigingsstructuur met een perverse Tariefformule, is het andere uiterste.
Spreidings- en vestigingsbeleid: via overheid?
Het verwijt dat de LHV wordt gemaakt zich met vestiging bezig te houden (“…het is hier toch geen Rusland?”), is door de LHV-voorzitter met haar antwoord wel ontzenuwd. Zich bezighouden met vestigen, dat mógen huisartsen ook helemaal niet. Misschien is het goed als elke huisarts nog eens precies leest wat er is gebeurd tussen april 2010 en december 2015 (in deze blog). En wat voor negatieve consequenties dat, zowel ten aanzien van werkuitvoering als bestuurlijk, heeft gehad voor de beroepsgroep en het werk. Een zwarte bladzijde in de geschiedenis van de huisartsenzorg. Dat neemt niet weg dat een spreidings- en vestigingsbeleid wél door de overheid kan worden opgepakt. Elke burger betaalt zorgpremie, ook voor huisartsenzorg. En elke zorgverzekeraar heeft zorgplicht voor de burger: ook voor huisartsenzorg als onderdeel van de basisverzekering. Regel voor alle burgers deze nieuwe huisartsenzorg met als motto: maak met de vijf ringen specifiek het praktijkhouderschap van de huisarts aantrekkelijk(er)!
Eerdere blogs over huisartsenzorg
06.12.2013: Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid
23.04.2014: Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van politieke deal
06.06.2017: Winst zorgverzekeraars: niet uitkeren, maar in zorg herinvesteren
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
07.07.2017: Waarde populatiebekostiging en regiocontractering wordt overschat
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek
26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg
07.08.2018: Wanneer is marktoezicht in de zorg pervers?
14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging
21.08.2017: Afscheid bekostiging segment S3 is beste optie
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld
07.12.2017: Huisartsenzorg heeft forse financiële injectie nodig
14.12.2017: Kort geding zorggroep verzekeraar gaat over meer dan een tariefconflict
27.12.2017: Arbeidstijd
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
11.01.2018: Als principe geen bonus, dat kan ook…
15.01.2018: Substitutie
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2)
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
16.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (1)?
17.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (2)?
25.05.2018: Ontregelen doe je daar waar je regels afspreekt
27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen?
01.07.2018: Het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
20.07.2018: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (2)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
24.08.2018: Toekomstvisie belangrijk, de plannen erna belangrijker
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio?
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
03.11.2018: De ketenzorg gaat veranderen, maar in welke richting?
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27)
23.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (27): vraag/antwoord
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig
04.12.2018: Lessen uit de schrapsessies als basis voor vervolg op (ont)regelen van zorg
11.12.2018: Zilveren Kruis komt afspraken uit het hoofdlijnenakkoord niet na
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen
03.01.2019: Toekomstvisie huisartsenzorg uitwerken met beleid
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg
12.02.2019: Financiering praktijkondersteuning jeugd komt uit twee stelselwetten
16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren
11.04.2019: Ketenzorg, hoe nu verder?
19.04.2019: Financiële tussenbalans huisartsenzorg van 2018
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit
Eerdere blogs over ANW-zorg door huisarts
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (MedZ)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg?
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
20.07.2018: Praktijkmanagement (2)
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg
05.04.2019: Nog steeds onduidelijkheid in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen