Ketenzorg gaat veranderen. Daar liggen niet alleen zorginhoudelijke motieven aan ten grondslag, maar ook zijn er steeds meer randvoorwaardelijke beperkingen. Wát is de juiste zorg voor de chronische patiënt? En wáár bevindt zich voor deze juiste zorg de juiste plek? De juiste zorg op de juiste plek is immers in alle hoofdlijnenakkoorden met alle zorgdisciplines de gekozen leidraad tot herordening en transformatie van zorg, dan dus ook van de huidige ketenzorg. In deze blog sta ik stil bij de mogelijke richtingen van herordening chronische zorg. Maar allereerst de financiële staat van de huidige ketenzorg.
Tabel I: (Vektis): kostenontwikkeling MDZ-segment 2
| jaar | Ketenzorg Integrale bekostiging (vergoed bedrag) | Ketenzorg Integrale bekostiging (aantal patiënten) | Koptarief (vergoed bedrag) | Koptarief (aantal patiënten) | Module GEZ (vergoed bedrag) | Module GEZ (aantal patiënten) | Totale S2 kosten
(1 = 1 € mln} |
| 2014 | 330.871.052 | 1.275.940 | 7.488.729 | 123.194 | 59.506.982 | 2.496.780 | 397.866.764 |
| 2015 | 364.915.556 | 1.531.127 | 6.639.239 | 124.210 | 73.773.176 | 3.319.188 | 445.327.971 |
| 2016 | 393.502.774 | 1.620.220 | 2.769.426 | 72.649 | 72.693.903 | 3.481.397 | 468.966.102 |
| 2017 | 420.883.972 | 1.768.779 | 1.591.028 | 42.270 | 70.983.981 | 3.825.676 | 493.458.981 |
| 2018 |
De totale kosten ketenzorg (Vektis) integrale bekostiging 2017 (€ 420.883.972) zijn een optelsom van de bedragen van alle ketens. Het bedrag van de totale kosten 2017 (4Q/Vektis) van segment S2 (€ 493,6 mln.) is een optelsom van de kosten ketenzorg + kosten koptarief + kosten module GEZ. Kijkend naar kostencijfers van Zorginstituut Nederland (ZiN), dan zijn de macrokosten multidisciplinaire zorg (MDZ) in 2017: € 570,4 mln. (€ 494,6 mln. in segment S2 en € 75,8 mln. in segment S3 MDZ). De laatste jaren is elk jaar het kostenbudget MDZ overschreden, onder andere door de hoge instroom van patiënten en de uitbreiding van ketens. Een overschrijding die deels werd “betaald” door het onderschrijden van het budget basiszorg (segment S1). In 2017 hadden ruim 1,7 mln. Nederlanders een chronisch zorgprogramma gefinancierd via segment S2. Per 2018 is de financiering van GEZ (gestructureerde eerstelijnszorg) gestopt en wordt de overheadvergoeding bij het organiseren van chronische zorgprogramma’s gefinancierd via de modules Organisatie & Infrastructuur (O&I), zijnde O&I-wijk, O&I-ketenzorg of O&I-regio.
Tabel II: Kader bestuurlijke afspraken MDZ 2019 t/m 2022: (bedrag: 1 = 1 mln. €)
| 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
| Kader MDZ-hoofdlijnenakkoord | 630,1 | 645,9 | 665,2 | 685,2 |
| Indicatieve loon- en prijsbijstelling | 21,4 | 44,7 | 70,2 | 98,0 |
| Indicatieve kader MDZ | 651,5 | 690,5 | 735,4 | 783,2 |
Met het “Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019-2022” is over een periode van vier jaar € 471 mln. extra aan de kaders basiszorg en MDZ toegevoegd. Het indicatieve kader MDZ voor 2019 is daarmee naar verwachting € 651,5 mln. Daarnaast wordt er 133 mln. geïnvesteerd in onderzoek en programma’s ter versterking ICT. In het hoofdlijnenakkoord met de huisartsen komt het woord ‘ketenzorg’ niet één keer voor. Daarentegen wordt meermalen het aspect van samenwerking en regionale aanpak benadrukt. In welke richting gaat het toekomstige beleid van de huidige ketenzorg?
Méér persoonsgericht?
Ja, natuurlijk. De tijd om bij diabetes elke patiënt hetzelfde programma aan te bieden, lijkt voorbij. Het gaat niet om de diabetes, maar om de patiënt met diabetes. Met een op de individuele patiënt afgestemd zorgplan. Richtlijnen voor verantwoorde persoonsgerichte zorg zijn de resultante van wetenschappelijke literatuur, individuele patiëntervaringen/zorgvragen en de expertise van de zorgprofessional. Dat we in de planfase van het consult bij afstemming van het zorgplan, naast de aandoening, met gezamenlijke besluitvorming ook de context en haalbaarheid betrekken, is regulier huisartsenwerk. Altijd al geweest. Nu een individueel zorgplan als innovatief bestempelen, is daarom onterecht. Vraag een huisarts of diabetes of COPD basiszorg is en ik vermoed dat nagenoeg 100% “ja” zal zeggen. Om deze reden en om reden van de persoonsgerichte benadering kan bij veel patiënten zowel de zorg als de financiering van deze individuele zorg worden ondergebracht in de basiszorg.
Méér ICT?
In een recent lezenswaardig artikel “Chronische zorgprogramma’s op de schop” pleit de auteur voor het inzetten van eHealth en ICT-applicaties. Om zo niet alleen de chronische zorgprogramma’s te herontwerpen, maar ook het zelfmanagement te bevorderen. Citaat: “De ontwikkeling van digitale technologie kan de traditioneel lagere productiviteit van de gezondheidszorg vergroten…Daarnaast kan het een antwoord zijn op de schaarse arbeidsmarkt”. Het inzetten van technische applicaties is ook geheel conform het hoofdlijnenakkoord. Maar de vraag was en blijft: gaat het ook werken? Daar waar de computer een bijdrage kan leveren, graag. Daar zal niemand op tegen zijn. Maar in hetzelfde tijdschrift (DEL, pg.13) schrijven drie huisartsen het artikel “Stop de digitale chaos” en doen een oproep aan de regionale huisartsenorganisaties orde te scheppen. Niet zomaar drie huisartsen, maar (voormalig) bestuurders van BOHAG, de expertgroep Beleid en Organisatie Huisartsen Advies Groep. Wat haalt de publiciteit de laatste tijd? Bij alleen de huisartsen al 12 HIS-sen, elk HIS een eigen portaal, elke medewerker een eigen UZI-pas, geen MedMij, dan geen geld voor ‘OPEN’, de voorzitter van de FMS beklaagt zich over onvoldoende communicatie tussen ziekenhuizen. Deze week moesten bij de ontruiming van MC Slotervaart de gegevens van een aan het OLVG overgedragen patiënt op een Cd-rom, want er was geen uitwisseling van gegevens tussen ziekenhuizen mogelijk. Citaat in DEL: “Probeer maar eens (veilig) digitaal samen te werken met thuiszorgorganisaties, ambulance, ziekenhuizen, mantelzorgers of patiënten. Trajecten gaan langzaam, gegevens moeten dubbel worden ingevoerd en het kost extra geld. Elke regio vindt zelf het wiel uit en men profiteert niet van elkaars successen”. Of nog zorgelijker… (citaat): ”op dit moment hebben huisartsen geen invloed op de ontwikkeling van hun HIS. Om meer inspraak te krijgen kunnen ze het beste kiezen voor één regionaal HIS”. Kortom, mijn antwoord op de vraag naar inzet van méér ICT bij de transformatie van ketenzorg, is “ja graag”, mits betaald en mits een verandering ook een verbetering is.
Inzet O&I gelden om uit “de digitale chaos” te komen?
In hetzelfde artikel “Stop de digitale chaos” eindigen de huisartsen met de opmerking dat de O&I gelden kunnen worden ingezet bij de ontwikkeling van patiëntenportalen en ontwikkeling van een regionale ICT-visie. Ook in een ander artikel las ik het advies van bestuurders om met O&I gelden de versnipperde ICT-structuur te redden. Als wanhoopskreet begrijpelijk, maar O&I gelden hiervoor inzetten is een slecht financieel advies. Aanpak van ICT-problemen moet worden betaald uit de daarvoor in het hoofdlijnenakkoord geoormerkte gelden. Daarnaast heb ik recent gepleit om de ICT-kostenvergoeding weer als aparte post op te nemen in de vergoeding van de basiszorg (blog). Juist om gedaan te krijgen dat ICT-problemen lokaal kunnen worden opgelost. O&I gelden zijn er voor de organisatie van de juiste zorg. Als daarvoor de huisartsenpraktijk de juiste plek is, zullen de O&I gelden de huisartsen toekomen voor de organisatie van de chronische zorg. Bovendien zijn de kosten voor “infrastructuur” breder dan louter ICT.
O&I gelden ten behoeve van praktijk, wijk of regio?
Organisatie en financiering zijn niet de eerste stappen, maar juist de laatste stappen in het realiseren van de juiste zorg. Als de juiste zorg in de wijk dient te gebeuren, dan is voor dit deel van de zorg de O&I-wijk de aangewezen module (blog). Wordt de ANW-zorg via een huisartsendienstenstructuur in de regio georganiseerd, dan is de O&I-regio het gewenste maatwerk. En voor louter huisartsenzorg, te organiseren in de eigen praktijk, is managementondersteuning nodig op juist dat niveau. Betreft dat basiszorg, dan hoort de financiering van de praktijkmanager dus niet in S3, zoals nu, maar in segment S1.
Méér groepsgewijs?
Ja, mits de aanmelding vrijwillig is. Bij de zorgprogramma’s zijn de overkoepelende problemen: stop roken, bewegen en gezonde leefstijl. Waarom kennisinformatie dan niet aan een groep aanbieden? Of via een e-community? Lotgenotencontact en een programma als “Keer diabetes om” hebben hun meerwaarde bewezen. Wel is bekend betreffende kennis dat “iets weten” (kennisniveau) nog niet betekent ook “iets doen” (gedragsniveau). Ofwel: individuele begeleiding blijft (dan) nodig. De toevoeging “vrijwillig” is vanwege de privacy. Niet iedereen wil de eigen vragen delen met een groep. En niet iedereen is geïnteresseerd in andermans klachten, verhalen en vragen.
Méér preventie-I?
Ja, natuurlijk! Hoe vroeger een gezonde leefstijl wordt nageleefd des te meer resultaat. Citaat uit recent artikel van een huisarts en oud LHV-bestuurder: “Laat leefstijl geen geneeskunde worden”: “…De krimpende arbeidsmarkt versterkt de druk op de curatieve zorg nog meer. Er is nog een reden waarom het onlogisch is om zorgverleners met het gezond houden van mensen te belasten: zolang iemand zich gezond voelt, komt hij hoogstens één uur per jaar bij een zorgverlener. Een mens is zo’n 5500 uur wakker per jaar. Hoe zou een zorgverlener in dat ene uur die megaklus van gezond-gaan-leven kunnen klaren? De overige 5499 uren is iemand thuis, op het werk of op school. Daar is geen dokter of verpleegkundige, maar moet het gezond leven wél in de praktijk gebracht worden. Dat is in het belang van de gehele maatschappij: geen bedrijf, school of gemeenschap kan draaien zonder gezonde mensen. De oplossing voor deze leefstijlepidemie is om mensen vanaf jonge leeftijd te stimuleren gezond te leven” (einde citaat). Toelichting overbodig, dunkt me.
Méér preventie-II?
Deze maand gaat de staatssecretaris namens het kabinet het Nationaal Preventie akkoord presenteren. Nog even afwachten dus. Inmiddels heeft ook toezichthouder NZa het belang van preventie benadrukt. De NZa stelt dat binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz) orgaanbieders, zorgkantoren en verzekeraars samen afspraken kunnen maken over preventie. Citaat: “De ontwikkelingen gaan snel. De regels en randvoorwaarden moeten voldoende meebewegen. Als partijen knelpunten ervaren willen we dat weten, zodat we hinderlijke regels waar nodig kunnen aanpassen of wegnemen”. En, opmerkelijk, nog een citaat van de NZa bestuursvoorzitter over preventie: “De zorgakkoorden die ieder worden afgesloten met de verschillende branches zijn niet toereikend om de druk het hoofd te bieden. Bij ongewijzigd beleid exploderen de zorgkosten”. Gezonde Leefstijl Interventie (GLI) kan een van de te nemen maatregelen zijn (artikel/beleidsregel/blog).
Méér samenwerking?
Samenwerking wanneer dat nodig is, dat zou het uitgangspunt moeten zijn. Ook bij de chronische zorg. Zo ontstaat netwerkgeneeskunde met interprofessionele samenwerking: disciplines die lokaal-regionaal bij eenieder bekend zijn en in de startblokken staan om met elkaars hulp passende zorg te geven. Deze samenwerking is al aanwezig in een MDO, een zorgketen, hometeam, sociaal team en wijkteam. Het is opvallend dat juist daar waar intensieve samenwerking het hardst nodig is, spoedzorg (blog) en zorg voor kwetsbare ouderen (blog/ELV) de voortgang en financiering van netwerkgeneeskunde het moeizaamst verloopt. Zolang zorg nog onder drie stelselwetten valt (ouderenzorg) of zelfs vier (GGZ), met telkens per wet andere regels en inkopers, zal het moeizaam blijven. Ontschotten begint niet bij de zorgverlening, maar bij de wetgeving en financiering.
Tot slot
De richting die uiteindelijk door relevante partijen voor de huidige ketenzorg zal worden gekozen is mij niet bekend. Het lijkt aan het regionale netwerk hoe het verplaatsen en vervangen van zorg vorm te geven. Alsmede hoe duurdere zorg kan worden voorkomen. Veel zal afhangen wat zorgaanbieders en burgers wensen (blog). En wat de overheid en zorgverzekeraars van plan zijn. Dat nu de gesprekken tussen huisartsen en lands grootste verzekeraar over contractering 2019 moeizaam verlopen, is wel actueel, maar niet echt verbazingwekkend (blog/blog). Mochten partijen er daadwerkelijk toe overgaan méér zorg te verplaatsten naar de basiszorg, dan dienen huisartsen wel attent te zijn op het bijtijds aanpassen van de spelregels die nu gelden voor bekostiging van hun basiszorg (blog).
Eerdere blogs gerelateerd aan de financiële staat van de ketenzorg
13.07.2017: Zorgakkoord huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg is een overgangsakkoord
07.07.2017: Waarde populatiebekostiging en regiocontractering wordt overschat
13.07.2017: NZa komt met karig ketenzorgtarief voor huisartsen zonder contract
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek
26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg
14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner
18.09.2017: Aandacht persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging
20.09.2017: De financiële staat van de huisartsenzorg
07.12.2017: Huisartsenzorg heeft forse financiële injectie nodig
14.12.2017: Kort geding zorggroep verzekeraar gaat over meer dan een tariefconflict
27.12.2017: Arbeidstijd
11.01.2018: Als principe geen bonus, dat kan ook…
15.01.2018: Substitutie
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
16.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (1)?
17.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (2)?
01.07.2018: Het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
20.07.2018: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (2)
24.08.2018: Toekomstvisie belangrijk, de plannen erna belangrijker
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio?