De kosten van de 24/7 reguliere huisartsenzorg vallen onder de curatieve zorg van de Zorgverzekeringswet (Zvw). In voorgaande blogs is stilgestaan bij de verpleging en verzorging bij een nog thuiswonende patiënt die een Wlz-indicatie (Wet langdurige zorg) heeft gekregen. Met vervolgens het gevaar van een ervaren zorgval. Deze blog gaat over de huisarts die bij deze Wlz-zorg betrokken raakt.
Wlz-indicatie
Naast verpleging en verzorging zijn er binnen de Wlz nog 6 zorgprofielen: (licht) verstandelijk gehandicapten, lichamelijk gehandicapten, zintuiglijk gehandicapten (gehoor/visus) en GGZ. De huisarts zal, indien betrokken bij Wlz-zorg, in het praktijkgebied vooral te maken hebben met ouderenzorg bij de sector verpleging en verzorging (VV). Binnen deze V&V-sector zijn er zes zorgprofielen, voorheen zorgzwaartepakketten. Welk zorgprofiel er bij de patiënt hoort, wordt bepaald door Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ).
4VV: Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging
5VV: Beschermd wonen met intensieve dementiezorg
6VV: Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging
7VV: Beschermd wonen, zeer intensieve zorg, specifieke aandoening, begeleiding
8VV: Beschermd wonen, zeer intensieve zorg, specifieke aandoening, verpleging/verzorging
9bVV: Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging
Huisarts en Wlz
De huisarts kan gevraagd worden reguliere huisartsenzorg te geven aan patiënten die in het praktijkgebied wonen en die door het CIZ voor de Wlz in een van de sectoren zijn ingedeeld. Uiteraard kent elke sector haar specifieke problematiek, problematiek die ook extra competenties vragen van behandelaars en verzorgenden. Ook als de huisarts akkoord is met de zorg, dan nog is het verstandig goede afspraken te maken om specialisten te kunnen inschakelen voor overleg, fysieke consultatie en steun. Dan denk ik met name aan afspraken met de arts verstandelijk gehandicapten (AVG) en specialist ouderengeneeskunde (SO), dan wel kaderarts ouderenzorg. Verblijft de patiënt in een instelling dan is ook de instelling vrij om 24/7 de reguliere zorg volledig te laten uitvoeren door AVG en/of SO. Niemand is verplicht zich bij een huisarts in te schrijven en een huisarts kan nooit verplicht worden een nieuwe patiënt in te schrijven. De zorgplicht ligt voor het huisartsendeel veelal in de Zvw, dus bij de zorgverzekeraar. Kortom, het gaat hier om vrijheid, competentie, lokaal pragmatisme en beschikbaarheid. En om 24/7 goede samenwerking binnen een netwerk.
Wlz-indicatie patiënt. Voor de huisarts: drie cruciale vragen
Voor organisatie en betaling van de Wlz-zorg door de huisarts zijn feitelijk vijf vragen cruciaal. Als een patiënt een Wlz-indicatie heeft, is er altijd een zorgprofiel. En vice versa: als patiënt een zorgprofiel heeft, is er (ooit) door het CIZ een Wlz-indicatie afgegeven.
- Heeft de patiënt een Wlz-indicatie met of zonder behandeling?
- Woont de patiënt met Wlz-indicatie thuis of in een instelling?
- Heeft de Wlz-instelling een toelating voor behandeling?
- Is Wlz-zorg met behandeling ook gecontracteerd door het zorgkantoor?
- Wordt de Wlz-zorg met behandeling ook daadwerkelijk gegeven?
De laatste twee vragen zijn gewetensvragen. “Met behandeling”, daarmee wordt hier bedoeld, “geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifieke paramedische aard die noodzakelijke is in verband met aandoening, beperking, stoornis of handicap van verzekerde”. Heeft de patiënt deze indicatie en heeft de instelling daarbij de toelating en het contract?
Wlz-indicatie patiënt. Voor de huisarts: patiënt woont thuis
De huisarts heeft in de thuissituatie bij een Wlz-indicatie VV meestal te maken met dementerenden die in een instelling verblijven, dan wel (nog) thuis verblijven. Bij nog thuis wonen wordt het VV-deel geleverd via een volledig pakket thuis (vpt: geleverd door 1 leverancier), of een modulair pakket thuis (mpt: modules geleverd door verschillende leveranciers) of een persoonsgebonden budget (pgb). Bij een thuiswonende patiënt met een Wlz-indicatie is er dus ofwel geen recht op verblijf in een instelling, dan wel patiënt wacht met overbruggingszorg op een plaats in een instelling. Voor de huisarts valt het tarief onder de Zvw en de reguliere tarieven. Dit betekent bij een Wlz-indicatie van 5VV of hoger het tarief van de intensieve zorg (en niet het visitetarief!).
Wlz-indicatie patiënt. Voor de huisarts: patiënt woont in instelling: zonder behandeling
Ook voor deze zorg valt het tarief van de huisarts onder de Zvw en de reguliere tarieven. Dit betekent dus bij geleverde zorg maandelijks declareren bij de zorgverzekeraar. Bij verblijf in een instelling is het verstandig te werken met een contract met wederzijdse rechten en plichten tussen huisarts en instelling. De ANW-zorg wordt hier niet in meegenomen. In een dergelijk contract, te downloaden via de beroepsvereniging, kunnen een aantal praktische zaken worden vastgelegd, bv. een urineprotocol, tijdstip aanvraag reguliere visite, beschikbaarheid HIS-gegevens etc. Daarnaast kan worden vastgelegd wanneer de apotheker een deel van de medicatiereview doet, wanneer en hoe een AVG of SO/kaderarts kan worden ingeschakeld, waarneemregeling bij afwezigheid en andere zorginhoudelijke afspraken. De patiënt blijft ingeschreven bij de eigen huisarts. Een apart tariefparagraaf is niet nodig, zo nodig kan worden verwezen naar de NZa Tariefbeschikking. Wordt het standaardcontract hiermee fors aangepast, dan kan het altijd nog even worden voorgelegd aan de juridische afdeling van de huisartsenvereniging.
Wlz-indicatie patiënt. Voor de huisarts: patiënt woont in instelling: met behandeling
Huisartsenzorg ten behoeve van een patiënt met een Wlz-indicatie met behandeling, verblijvend in een instelling met een toelating voor behandeling, valt niet onder de Zvw en het tarief valt wel onder de Wmg. Dit betekent hier dat het huisartsentarief bij geleverde zorg “vrij” is, waarbij in samenspraak met de instelling een eigen tarief kan worden afgesproken. Dit tarief wordt niet gedeclareerd bij de zorgverzekeraar, maar bij de instelling. Voor een dergelijke patiënt zit de 24/7 medische zorg in het “all inn”” dagtarief wat de instelling via het contract en het zorgprofiel krijgt van het zorgkantoor. Om dezelfde reden als hiervoor wordt een contract huisarts-instelling getekend, maar nu is er wel een aparte tariefparagraaf. Het is verstandig deze patiënt administratief uit te schrijven, zodat niet per ongeluk met de kwartaaldeclaraties van het inschrijftarief deze patiënt wordt meegenomen.
Wlz-indicatie patiënt. De huisarts: in instelling: met en zonder behandeling: ANW-zorg
Het is de instelling die de ANW-zorg moet borgen. Daarvoor kan gebruik gemaakt worden van de huisartsenpost, mits aan deze samenwerking ook een contract ten grondslag tussen instelling en huisartsenpost. De inhoud van het contract is in principe hetzelfde, ook in ANW-tijd moet voor zorg buiten kantoortijden tarief en (telefonische en fysieke) consultatie AVG/SO geregeld zijn. Dat kan in ANW-tijd niet geregeld worden door 7-10 verschillende huisartsengroepen, maar uiteraard wel door één huisartsenpost namens alle deelnemende huisartsen. Voor de ANW-inkomsten voor de huisartsenpost voor zorg geleverd aan patiënten in Wlz-instellingen geldt de beleidsregel (Artikel 6.2) dat eenderde wordt gebruikt ter dekking van de kosten, eenderde wordt ingezet voor reserve (RAK) en een derde van deze inkomsten kan worden uitgekeerd aan deelnemende huisartsen, mits hierover een overeenkomst is gesloten tussen huisartsenpost en zorgverzekeraar.
Urgentie
Het belang de huisartsenzorg voor patiënten met een Wlz-indicatie goed te regelen is drieërlei. Zorginhoudelijk is het van belang, thuis en in een instelling, bij het afstemmen en inschakelen van de SO ten behoeve een geriatrisch assessment en/of (mede)behandeling. Ten tweede hebben verzekeraars aangegeven scherp op ‘samenloop’ te gaan controleren. Voor de juiste zorg, moet de daarbij horende declaratie naar het juiste adres. Onjuist gedeclareerde zorg wordt teruggevorderd. Ten derde van de 85-plussers met een Wlz-indicatie woont 84% in een instelling en 16% thuis. In de leeftijdsgroep 65-84 jaar is dat 19%. Aangezien het beleid eerder is deskundigheid naar de thuissituatie te verplaatsen, dan sneller een intramurale opname te realiseren, zal met de vergrijzing “de juiste plek” vaker (en langer?) thuis zijn.
Eerder geschreven blogs over de ouderenzorg
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak